Resumen Conferencia

Manejo farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con metilfenidato y atomoxetina en un contexto de epilepsia.

Fernando Mulas,

Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica INVANEP.

Correspondencia:

Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica, INVANEP.

Artes Gráficas, 23 bajo. 46010 Valencia.

TLF: 963613300

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Introducción

La epilepsia es una de las causas más frecuentes de la consulta del neuropediatra siendo su prevalencia en la población general entre 2,7 y 40 por 1000 habitantes, refiriéndose y en España 8 casos por 1000 habitantes. Entre los 6 y 14 años, la incidencia se calcula en torno a 3,7 casos por 1000 habitantes/año.

En los niños y adolescentes epilépticos los estudios sitúan la prevalencia de TDAH en el 30-40% de los pacientes con epilepsia [1, 2], y se ha descrito que un 6,1-30% de los niños diagnosticados de TDAH presentan registros electroencefalográficos alterados y problemas de epilepsia, según diversos estudios y nuestra propia experiencia clínica [3]. Por otra parte la prevalencia de TDAH en los niños con epilepsia es más alta que en la población general (entre el 12 y el 17% según estudios), asociándose el subtipo de TDAH con predominio de inatención con un mayor riesgo de padecer epilepsia [4].

Aunque la mayoría de fármacos antiepilépticos no han mostrado una influencia significativa sobre la función cognitiva,el tratamiento con fenobarbital, topiramato y en general la politerapia muestran una influencia negativa sobre la concentración y los síntomas de hiperactividad. Por otra parte las guías clínicas y los estudios de revisión disponibles no contraindican el uso de metilfenidato en los niños y adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida no activa [5]. Tampoco se ha contraindicado el uso de atomoxetina en pacientes epilépticos, pues no incrementaría el riesgo de crisis [21], aunque existen pocos estudios con este fármaco en niños y adolescentes con TDAH y epilepsia [6].

Las conclusiones de algunos estudios incluyen la recomendación de ser cautos en la administración de fármacos para el tratamiento del TDAH en pacientes con epilepsia; así, Khattimani recomienda iniciar el tratamiento estimulante cuando el paciente lleve al menos 6 meses libre de crisis, haciendo un seguimiento cercano del paciente, especialmente en los primeros meses de iniciar la terapia, y aconseja el empleo preferente de carbamazepina, lamotrigina y gabapentina como antiepilépticos, conjuntamente con metilfenidato o atomoxetina, y evitar en lo posible el uso conjunto de valproato con metilfenidato [7].

Objetivos. Revisar la evolución clínica de un grupo de niños y adolescentes con epilepsia y TDAH comórbido que recibieron tratamiento psicoestimulante o no psicoestimulante para el tratamiento del TDAH.

Pacientes y método. 23 pacientes entre 5 y 16 años de edad del Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP). Se analizó el tipo de epilepsia y la evolución clínica y electroencefalográfica al año y a los dos años tras el inicio del tratamiento farmacológico del TDAH. En la Tabla I se presenta un resumen de las características clínicas y demográficas del grupo y de los tratamientos administrados en cada caso

La edad de inicio de la epilepsia más temprana, fue a los 11 meses de edad, y ese mismo sujeto fue diagnosticado de TDAH subtipo inatento a la edad de 6 años. El fármaco antiepiléptico más frecuente en esta muestra fue el ácido valproico (30,4%), seguido de levetiracetam (21,7%). A 2 de los pacientes se les había retirado el tratamiento antiepiléptico antes de comenzar el tratamiento para TDAH. El subtipo inatento de TDAH fue el más frecuente en la muestra (69,6%), y el menos frecuente el grupo de TDAH combinado (30,4%). El tratamiento para TDAH más frecuente fue metilfenidato en sus distintas presentaciones, empleando atomoxetina en el 26,1% de los casos.

En el momento de iniciar el tratamiento para TDAH, 9 pacientes (39,13%) presentaban alteraciones en el EEG, consistiendo esas alteraciones en brotes de ondas lentas en 7 casos (77,7%) y actividad paroxística en 2 (22,22%).

Resultados

En 4 pacientes (ID 16, 18, 21 y 23), el EEG presentaba alteraciones tras un año de tratamiento farmacológico para el TDAH: 3 en tratamiento con atomoxetina, y 1 con metilfenidato. Los cuatro pacientes eran del grupo de 9 niños que presentaron alteraciones paroxísticas en el registro EEG en el momento previo a iniciar el tratamiento para TDAH. En la revisión de seguimiento tras 2 años de iniciado el tratamiento para TDAH, sólo 2 pacientes continuaban mostrando actividad paroxística en el registro EEG (los sujetos 16 y 23). Sólo uno de ellos (el sujeto 16) había informado de una crisis aislada más a los 2 años de seguimiento.

Un total de 19 pacientes presentaron un buen control de los síntomas de TDAH, sin afectación social ni escolar significativa. La evolución fue considerada adecuada, si el fármaco utilizado no fue cambiado de formulación o tipo (psicoestimulante vs. No psicoestimulante), salvo ajuste de dosis por peso, irregular si tuvo que ser cambiada la formulación o el tipo de fármaco, y no se valoró en los casos de afectación cognitiva, dado el grado de discapacidad intelectual que presentaban (CI<65). De los restantes 4 pacientes con evolución no satisfactoria, 3 presentaban una afectación cognitiva relevante, con cocientes intelectuales correspondientes a retraso mental moderado a severo, y el sujeto 23 presentaba además un trastorno del comportamiento y del aprendizaje.

Discusión

Los resultados sugieren, en consonancia con las revisiones más recientes, y tal como se ha indicado en las guías de práctica clínica, que el tratamiento para TDAH, tanto con fármacos psicoestimulantes (metilfenidato) como con no psicoestimulantes (atomoxetina), no empeora la actividad epiléptica en pacientes con epilepsia controlada [8].

Con respecto a la evolución del TDAH, la evolución con los fármacos administrados ha sido en general satisfactoria. Las alteraciones en el EEG al año y dos años descritas en nuestra muestra, presentan características similares a los EEG basales (en cuanto a focalidad o generalización).

En los niños con epilepsia, las dificultades de aprendizaje y los problemas de atención merecen una evaluación cuidadosa. Las dificultades de atención, concentración y problemas de comportamiento pueden ser debidos a distintas causas, desde efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos a la existencia de crisis subclínicas; sin embargo, dada la alta prevalencia del TDAH en estos niños, cabe esperar que pudiera llegar a considerarse como una condición comórbida.

Conclusiones

Tanto la epilepsia como el TDAH coexisten con frecuencia y deben recibir una atención profesional directa y personalizada. No parece que el tratamiento farmacológico del TDAH en pacientes epilépticos controlados aumente el riesgo de nuevas crisis de manera evidente. Los niños epilépticos deberían recibir las valoraciones pertinentes para descartar un TDAH, preferentemente los del subtipo inatento, ya que una intervención específica puede traducirse en una mejoría significativa de la evolución neuropsicológica y de la calidad de vida de estos pacientes.

Referencias Bibliográficas.

1. Aldenkam AP, Arzimanoglou A, Reijs R, Van Mil S. Optimizing therapy of seizures in children and adolescents with ADHD. Neurology 2006; 67 (Suppl 4): S49-51.

2. Torres AR, Whitney J, Gonzalez-Heydrich J. Attention-deficit/hyperactivity disorder in pediatric patients with epilepsy: review of pharmacological treatment. Epilepsy Behav 2008; 12:217-233.

3. Idiazábal-Alecha MA, Kosno M. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad y epilepsia en la infancia. RevNeurol 2012; 54 (Supl 1): S89-93.

4. Davis SM, Katusic SK, Barbaresi WJ, Killian J, Weaver AL, Ottman R, yWirrell EC. Epilepsy in Children with ADHD: A Population-Based Study. PediatrNeurol 2010; 42(5):325-330.

5. Mulas F, Téllez M, Hernández-Muela S, Mattos L, Pitarch I. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y epilepsia. RevNeurol2004;39(2):192-5.

6. Gucuyener K, Erdemoglu K, Senol S, et al. Use of methylphenidate for attention-deficit hyperactivity disorder in patients with epilepsy or electroencephalographic abnormalities. J Child Neurol. 2003; 18:109-112.

7. Kattimani S, Mahadevan S. Treating children with attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid epilepsy. Ann Indian AcadNeurol 2011; 14:9-11.

8. Baptista-Neto L., Dods A, Rao S, Whitney J, Torres A, González-Heydrich J. An expert opinion on methylphenidate treatment for attention deficit hyperactivity disorder in pediatric patients with epilepsy. Expert Opin Invest Drugs 2008; 17:77-84.

Tabla I. Características clínicas y demográficas de los sujetos de la muestra (n=23).