Efectos indeseados menos conocidos del metilfenidato
Emilio Fernández-Alvarez1,2
Nadia Bernal Tahiri2
1 Hospital Sant Joan de Deu, Servicio Neuropediatría. Barcelona
2 Hospital Modelo. Unidad de Neuropediatría. A Coruña
El trastorno de defecto de atención/hiperactividad (TDAH) es un desorden con unas cifras de prevalencia entre 3 y 12% dependiendo básicamente del criterio diagnostico aplicado. El Diagnostic and Statistical Manual 4th edition (2000) lo define por la ocurrencia de 6 de los 9 síntomas de inatención y/o 6 de los 9 síntomas de hiperactividad e impulsividad. Los criterios requieren además, que su inicio tenga lugar antes de los 7 años de edad y que se aprecien en 2 o mas ambientes. El diagnostico se denomina TDAH tipo combinado si cumple los criterios para inatención e hiperactividad-impulsividad; TDAH tipo predominantemente inatento si únicamente cumple los criterios de inatención y TDAH tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo cuando solo cumple los criterios de hiperactividad e impulsividad.. TDAH tipo combinado y TDAH tipo predominantemente inatento son los mas frecuentes. En el ICD-10 el diagnostico equivalente es lo que denomina trastorno hipercinético del niño. En el ICD-10 los criterios diagnósticos son 6 de los 8 síntomas de inatención, 3 de los 5 síntomas de hiperactividad y al menos 1 de los 4 síntomas de impulsividad.
Trastornos del aprendizaje, trastorno oposicionista-desafiante y trastornos por ansiedad deben ser considerados en el diagnostico diferencial. Aproximadamente dos tercios de las personas con TDAH continúan presentando síntomas en la edad adulta.
Niños y adolescentes con TDAH pueden asimismo presentar problemas cognitivos y de conducta (Brown, 2009). Dislexia se asocia, frecuentemente, con TDAH. El trastorno de conducta mas frecuentemente asociado es el oposicionista- desafiante que se halla en aproximadamente en el 40% de los sujetos con TDAH. Trastornos de ansiedad y depresión se hallan en 25-30% de niños y adolescentes con TDAH.
Por meta-analisis se ha estimado que la heridabilidad de TDAH es de 0.76 (Biederman and Faraone, 2005). El TDAH primario probablemente es el resultado de un defecto poligenetico. Se ha hallado relación con el gen transportador de dopamina, gen del receptor D4 de dopamine. Tambien han sido halladas evidencias adicionales que implican genes relacionados con norepinefrina y su transportador..
Los neuroestimulantes son los medicamentos psicotropos mas extensamente estudiados y usados en el tratamiento de TDAH. Ensayos a doble ciego controlados con placebo han demostrado su eficacia, tanto en resultados académicos como mejoría en la relación social y aumento de la autoestima. Seguimiento de larga duración han definido sus efectos indeseados. (MTA, 1999). Estudios de metaanalisis han hallado un promedio de efecto beneficioso del 0.91-0.95 (Biederman and Faraone, 2005; Daughton and Kratochvil, 2009). El medicamento mas usado en nuestro país es el metilfenidato (MFD) ya sea en su forma de liberación inmediata (4 horas) ya sostenida (8-12 horas). Sus efectos secundarios mas habituales son disminución del apetito (especialmente al mediodía en la modalidad de libración sostenida), retardo en el inicio del sueño y cefalea al inicio del tratamiento. Aunque los cambios de carácter (‘mood changes’) son citados como raros por los diferentes autores en nuestra opinión no son tan raros y plantean rechazo al tratamiento por parte de los sujetos con las consiguientes dificultades en el manejo terapéutico de estos pacientes.
Presentamos aquí una corta serie de pacientes con TDAH en la que los sujetos refieren disforia como principal efecto indeseado a la administración de MFD.
Material y métodos
De 270 pacientes de la base de datos de nuestra consulta neuropediátrica con diagnostico de TDAH se seleccionado 7 pacientes que presentaron como efecto secundario mayor al tratamiento con MFD disforia. Todos ellos reúnen los criterios de de DSM IV-TR para TDAH. Sus edades están comprendidas entre 5 y 18 años, 5 son de sexo masculino. Calificamos como disforia (el opuesto etimológico de euforia) una emoción desagradable, molesta, difícil de expresar, en la que el paciente se muestra descontento del cambio que percibe en su habitual personalidad refiriendo que ha dejado ser el mismo. Difiere de la depresión en que no se acompaña de tristeza y no se acompaña de sensación de culpabilidad.
Un resumen de estos casos, que se discuten en extenso en la charla, se expone a continuación.
Caso 1- Varón de 7 años de edad. TDAH subtipo combinado. Trastorno comorbido: defecto lenguaje expresivo. Se inicia tratamiento con 18 mg de MFD de liberación sostenida. Desde entonces se muestra apagado y muy triste.
Caso 2. Mujer. Edad 5 años. Encefalopatía compleja no filiada con retardo mental, episodios de desconexión y EEG disritmico. TDAH secundario tipo combinado. Se ensaya MFD 5 mg liberación inmediata con buena respuesta y con disminución del apetito como único efecto secundario por lo que se pasa a MFD de liberación sostenida 18 mg. Le produce un cambio de carácter tornandose nerviosa, con cambios de humor por lo que se suspende le tratamiento. ‘Le comento que a partir de la suspensión del tratamiento con metilfenidato ha vuelto a su carácter normal’ (mail del padre).
Caso 3 Varón. Edad 15 años TDAH subtipo predominantemente inatento Trastorno comorbido dislexia. MFD de liberación sostenida 36 mg. Efectos secundarios disminución del apetito. Meses mas tarde los padres lo notan tenso y ‘menos feliz’. Ideas de muerte.
Caso 4 Mujer. Edad 15 años TDAH subtipo predominantemente inatento Trastorno comorbido trastorno especifico del lenguaje. Está en tratamiento con MFD de liberación sostenida 54 mg. Unos meses después reconoce que tiene la sensación de ‘no ser ella’. Duerme mal, descontenta, inapetente. Se suprime el tratamiento. Desaparición del cambio de carácter. ‘Vuelve a ser ella’.
Caso 5. Varón 10 años. TDAH subtipo combinado. Tratamiento con MFD de liberación sostenida 18 mg. Triste,decaído, duerme mal. Supresión de los síntomas con la retirada tratamiento
Caso 6 Varón 18 años. TDAH subtipo combinado. Tratamiento con MFD de liberación sostenida 36 mg. Se queda como ído’ Retirada tratamiento. Mejoría.
Caso 7 Varón 11 años.TDAH subtipo combinado. Tratamiento con MFD de liberación sostenida 18 mg. Disforia, pérdida de apetito.
Comentario
Los cambios de carácter debidos al uso de MFD han sido poco estudiados. Algunos autores (Artigas_Pallarés 2011) los consideran ‘síntomas depresivos evidentes’. En nuestros casos predominan las manifestaciones disfóricas. Se ha propuesto la sustitución del MFD por atomoxetina o la supresión del tratamiento. Evidentemente se precisan estudios mas profundos.