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Influencia de los diferentes criterios diagnósticos y la cultura en la prevalencia del TDAH.


Esther Cardo (1), Mateo Servera (2), Carmen Vidal (1), Begoña de Azua (1), Marta Redondo (3), Laura Riutort (1), Gloria Garcia-de la Banda (2).
(1) Neuropediatria Servicio de Pediatría. Grupo Devpsy “IUNICS”. Hospital Son Llàtzer. Universidad Islas Baleares. Palma de Mallorca. Baleares.
(2) Grupo Devpsy “IUNICS”. Departamento de Psicología. Universidad Islas Baleares. Palma de Mallorca. Baleares.
(3)  Servicio de Pediatría. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Baleares.


CORRESPONDENCIA:
Dr. Esther Cardo
Laboratorio de Neurociencias “IUNICS”
Hospital Son Llatzer
Ctra de Manacor Km. 4 07141 Palma Mallorca (España).

Fax: 871.20.22.90 e-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Este trabajo ha contado con la financiación por beca del Ministerio de Ciencia y Tecnologia (ref: BSO 2000-120) Plan Nacional de I+D+I (2000-2002)


El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) tiene características definidas de inatención, sobreactividad e impulsividad [1]. Es el más frecuente de los trastornos del neurodesarrollo iniciados en la infancia diagnosticados en atención primaria. El conocimiento público del TDAH ha aumentado, y el trastorno representa un problema crónico de salud pública con efectos significativos en el funcionamiento de los niños y de los adultos en múltiples áreas. Por eso, la demanda de pediatras de atención primaria para diagnosticar y manejar este trastorno está aumentando, por lo que es importante examinar la epidemiología de este trastorno y métodos para evaluarlo. En la mayoría de los estudios publicados existe una amplia variabilidad de la prevalencia del TDAH (1,5%-18%). Esta discrepancia, en parte se debe a diferencias en la metodología utilizada: diferentes criterios diagnósticos, rangos de edad evaluados, fuente de información, origen de las muestras, etc [2-3]  En la mayoría de los estudios de prevalencia se han utilizado criterios del DSM o del CIE-10, sin embargo un interesante enfoque de este tema, es comparar los diferentes criterios diagnósticos de detección del TDAH en la misma muestra poblacional


Los criterios diagnósticos europeos para el trastorno hipercinético según está definido por la clasificación internacional de enfermedades (10ª edición; CIE-10) son más restrictivos que los criterios diagnósticos del DSM-IV para el TDAH, porque necesitan un mayor grado de expresión de los síntomas. A diferencia del DSM-IV, el CIE-10 no permite la clasificación de los 3 subtipos, pero enumera criterios operacionales similares para el trastorno. En todos los estudios que utilizan el CIE-10 la prevalencia del TDAH es considerablemente menor que en los que utilizan los criterios del DSM-IV. Aunque CIE-10 y DSM-IV aportan criterios diagnósticos bien estructurados para el TDAH y para el síndrome Hipercinético presentan debilidades. Ambos manuales estipulan que al tomar una decisión diagnóstica sobre TDAH/HKD, es importante considerar información sobre el funcionamiento del niño en diferentes escenarios, sobre todo en casa y en el colegio.


Las listas de comprobación de comportamiento son herramientas útiles para la evaluación de los trastornos del desarrollo y del comportamiento en niños si cumplen los siguientes requerimientos: la información debe proceder de más de una fuente, los ítems deben encajar en un modelo clínico diagnóstico, los valores deben estar normalizados según sexo y edad, y finalmente, los puntos de corte deben proceder de estudios clínicos (por ejemplo, debe haber referencias sobre sensibilidad y especificidad). [4-5]. Incluso deberían tener medidas normoreferenciadas en relación a niños de edad y género según factores culturales [6]. La escala ADHD Rating Scale-IV (ADHD RS-IV) de Du Paul es la que mejor reúne estos requisitos, justificando su uso en estudios epidemiológicos que usan una estrategia psicométrica. El efecto de normalizar las diferencias por género no está considerado un problema, sino una necesidad clínica.


El SNAP IV ha sido extensamente utilizado en la última década, especialmente en estudios de efectividad de psicofarmacología [7-8]. Ha tenido una gran difusión y se esta recomendando su uso en el ámbito de atención primaria en nuestro territorio [9-10].  El objetivo del estudio es examinar la variación en la prevalencia del TDAH en una muestra escolar usando dos criterios diagnósticos categóricos: DSM-IV-TR y CIE-10, para criterio del trastorno hipercinético. Se quiere explorar el efecto en la tasa de prevalencia cuando se usan escalas bidimensionales basadas en el DSM-IV: el Pc 90 del ADHD RS-IV  y los criterios del SNAP-IV [11-12] en la misma población. Se examina el efecto en la clasificación según género y subtipo. Y se comentará la variabilidad cultural en relación al TDAH.


Nuestras hipótesis serán que (1) que la prevalencia encontrada estará entre el 3 y 7% (media 5%), y (2) cuando apliquemos medidas normoreferenciadas según género (sólo ocurre con el ADHD RS-IV Pc90) las diferencias entre niños y niñas desaparecerán, mientras que sino se utilizan (CIE-10, DSM-IV y SNAP IV) la prevalencia en niños será significativamente mayor.  El objetivo principal de nuestro trabajo era comparar distintos criterios diagnósticos y escalas del comportamiento utilizadas de forma habitual para realizar el screening de la valoración de los síntomas o conductas propias del TDAH por los padres y maestros. La principal conclusión es que el uso de uno u otro procedimiento condiciona la tasa de sospecha encontrada y, por tanto, dentro de un ámbito más clínico también cabe considerar que podría afectar al diagnóstico final de un sujeto. Resulta especialmente llamativo que en los tres procedimientos que permiten clasificar a los sujetos en subtipos de TDAH la tasa de prevalencia sea distinta para los tres. Así utilizando la escala ADHD-IV Pc 90, casi el 50% de los sujetos detectados serían TDAH/COM. En cambio, utilizando la escala SNAP-IV más del 50% serían TDAH/HI. Y, para completar el cuadro, utilizando el criterio DSM-IV casi el 60% de los sujetos serían con sospecha de TDAH/IN. La primera conclusión práctica de estos datos es que si bien la estrategia psicométrica (el uso de escalas de evaluación del TDAH) puede ser útil para un screening global de sospecha del TDAH, y de hecho puede conseguir índices de prevalencia similares a los esperables clínicamente, no es demasiado aconsejable para un screening específico de los subtipos del TDAH. Es necesario un proceso diagnóstico más completo para determinar el subtipo de TDAH presente en el niño. En el caso del criterio del Pc 90, sería esperable una preponderancia del subtipo combinado si las dos subescalas que lo forman estuvieran altamente correlacionadas, como así ocurre.  En relación a las diferencias por sexo en todos los sistemas diagnósticos se detectan más niños que  niñas, exceptuando el sistema basado en el Pc 90, donde al disponerse de baremos diferenciados las niñas no sólo igualan sino que incluso superan a los niños. En cualquier caso parece evidente que al aplicar sistema de detección del TDAH donde no se contemplen diferencias por sexos puede pasar que muchas niñas, que en mayor o menor medida presentan el problema, queden erróneamente fuera.


En definitiva, según los datos de este estudio, podemos concluir que una estrategia “psicométrica” de detección del TDAH puede ser válida como screening general, pero no para determinar los subtipos. Por otra parte, urgen cambios en los criterios diagnósticos del TDAH para hacerlos más objetivables. La adecuación de criterios diagnósticos por sexos y rangos de edades parece, como ya ha sido reiteradamente mencionado, una necesidad que también deben incorporar los futuros sistemas psiquiátricos para el diagnóstico del TDAH [13].



Bibliografía:
1.     American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV). 1994-2000.
2.    Brown RT, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Amler RW, Feldman HM, et al.. Prevalence and assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder in primary care settings. Pediatrics. 2001; 107:E43.
3.    Montiel-Nava C, Peña JA, López M, Salas M, Zurga JR, Montiel-Barbero I, et al. Estimations of the prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in Marabino children. Rev Neurol. 2002; 35:1019-24.
4.    Buitelaar JK, Van Engeland H. Epidemiological approaches. In Sandberg S, ed. Hyperactivity disorders in childhood. Cambridge: Cambridge University Press; 1996: 26-68.
5.    Eiraldi RB, Power TJ, Karustis JL, Goldstein SG. Assessing ADHD and comorbid disorders in children: the Child Behavior Checklist and the Devereux Scales of Mental Disorders. J Clin Child Psychol. 2000; 29:3-16.
6.    Reid R, DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Rogers-Adkinson D, Noll MB, Riccio C. Assessing culturally different students for attention deficit hyperactivity disorder using behavior rating scales.  J Abnorm Child Psychol. 1998; 26:187-98.
7.    Wigal S, Swanson JM, Feifel D, Sangal RB, Elia J, Casat CD, et al. A double-blind, placebo controlled trial of dexmethylphenidate hydrochloride and d,l-threo-methylphenidate hydrochloride in children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2004; 43: 1406-1414.
8.    Garcia SP, Guimaraes J, Zampieri JF, Martinez AL, Polanczyk G, Rodhe LA. Response to methilphenidate in children and adolescents with ADHD: does comorbid anxiety disorders matters?. Biological child and adolescente psychiatry. J Neural Transm. 2009; 116:631-6
9.    Fernandez A, Calleja B, et al. Trastorno por deficit de atención y/o hiperactividad (TDAH). Abordaje multidisciplinar. ANSHDA. 2004 (http://www.anshda.org/tdha2004.pdf )
10.    Fernandez M, Hidalgo I, Lora A, Sanchez L, Rodríguez L, Lefa-Sarane E, et al. La atención primaria y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH): consenso multidisciplinar y evidencias para la puesta en práctica. ACINDES. 2009. (http://www.acindes.org/TDAH/files/tdah.pdf )
11.    DuPaul G, Power JT, McGoey K, Ikeda M, Anastopoulos AD. Reliability and validity of parent and teacher rat Bussing R, Fernandez M, Harwood M, Wei Hou, Garvan CW, et al.  Parent and teacher SNAP-IV ratings of attention deficit hyperactivity disorder symptoms: psychometric properties and normative ratings from a school district sample. Assessment. 2008; 15:317-28.
12.    Swanson, JM, Kraemer HC, Hinshaw SP, Arnold LE, Conners CK, Abikoff HB, et al.  Clinical relevance of the primary findings of the MTA: success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the ings of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms. J Psychoeduc Assess. 1998; 16: 55-8.
13.    Barkley R. Against the Status Quo: Revising the diagnostic criteria for ADHD. J Am Acad Child Adolesc. 2010; 49: 210-6.
















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