Autor: Dr. Juan José García Peñas.
Sección de Neuropediatría.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
Introducción.
Entre un 5-40% de los niños con
autismo desarrollan epilepsia durante su evolución, siendo más frecuente esta
asociación en el grupo de pacientes que presentan discapacidad
intelectual. Esta alta incidencia de
epilepsia entre la población autista parece seguir una
distribución bimodal, con un primer pico entre
los 1-5 años de edad y un segundo pico entre la edad prepuberal y la
adolescencia. Aunque generalmente se controlan bien con medicación, hasta un 20-30% de estas epilepsias son
refractarias al tratamiento farmacológico.
El tratamiento de la epilepsia en los TEA
se realiza con muy diversos fármacos antiepilépticos (FAE), en monoterapia o politerapia, siendo los más frecuentemente
empleados valproato, lamotrigina,
levetiracetam, etosuximida,
carbamacepina, oxcarbacepina
y topiramato. Sin embargo, estamos aún muy lejos de disponer de un FAE ideal para la
epilepsia de los TEA y la gran mayoría de los FAE no presentan un
adecuado balance entre eficacia y tolerabilidad y, por otra parte, no siempre
actúan favorablemente sobre el núcleo central de la
sintomatología autista. Estas
carencias de los FAE en el complejo autismo-epilepsia han condicionado el
desarrollo de otras estrategias de tratamiento, con resultados muy variables,
incluyendo dietas específicas, terapia inmunomoduladora,
cirugía resectiva, sistemas de
estimulación del nervio vago, transecciones subpiales múltiples, neurofeedback,
y estimulación magnética transcraneal.
La experiencia obtenida con el tratamiento
con dieta cetogénica (DC) en diversos
síndromes epilépticos infantiles refractarios, incluyendo pacientes con
encefalopatías epilépticas con TEA o regresión autista, ha llevado a considerar este tratamiento
como una opción potencialmente eficaz y segura en el tratamiento del complejo
autismo-epilepsia.
Dieta cetogénica.
La DC es una dieta con un alto porcentaje
de grasas, baja cantidad de hidratos de carbono y un adecuado aporte de
proteínas. Existen
4 tipos fundamentales de DC, incluyendo la DC clásica, la DC con
triglicéridos de cadena media (MCT), la dieta modificada de Atkins (MAD) y la dieta de bajo índice glucémico (LGIT). Se desconoce aún cuál es el mecanismo final por el que la
DC suprime la actividad epiléptica.
La DC se emplea habitualmente como terapia
añadida en la epilepsia infantil refractaria a FAE. Este tratamiento debe considerarse en
aquellos casos en los que han fallado previamente dos FAE correctamente
indicados y bien tolerados, en monoterapia o politerapia. Se debe valorar precozmente la indicación
de DC en determinados síndromes epilépticos y en algunas
etiologías de epilepsia donde esta terapia es especialmente útil,
incluyendo síndrome de Dravet, espasmos
epilépticos infantiles y síndrome de West, síndrome de Doose, síndrome de Lennox-Gastaut,
esclerosis tuberosa y síndrome FIRES. Por otra parte, la DC es el tratamiento de elección
para enfermedades metabólicas específicas como son el
déficit del transportador de la glucosa tipo I y la deficiencia del
enzima piruvato deshidrogenasa.
En general, el 50-60% de los pacientes tratados con DC
experimentan al menos un 50% de reducción en la frecuencia de sus crisis
quedando libres de crisis hasta un 15-20%.
Los niños con una lesión
estructural focal que pueden ser candidatos a cirugía de la epilepsia es
más probable que queden libres de crisis con cirugía que no con
una DC. Las
contraindicaciones médicas de la DC incluyen el déficit de piruvato-carboxilasa, las porfirias,
los desórdenes de la beta-oxidación mitocondrial, los trastornos
de la biogénesis de la carnitina, y las
alteraciones del metabolismo de los cuerpos cetónicos.
Algunos niños y adolescentes que
no son capaces de cumplimentar las restricciones que implica la DC y que pueden
hacer transgresiones de la misma, no son, en principio, buenos candidatos para
seguir una DC.
Las complicaciones en la fase de
instauración de la DC son generalmente digestivas o metabólicas, son más frecuentes en lactantes,
e incluyen, entre otras, deshidratación, vómitos, diarrea,
rechazo del alimento, hipoglucemia y acidosis metabólica. Las complicaciones evolutivas de la DC
son frecuentes, aunque son habitualmente leves y bien toleradas, destacando
las digestivas (vómitos, estreñimiento, diarrea, y/o dolor
abdominal) y las metabólicas (hipercolesterolemia,
hiperuricemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
deficiencia de carnitina, y/o acidosis
metabólica). La litiasis renal es
una complicación a tener en cuenta en los niños tratados con DC y
FAE inhibidores de la anhidrasa carbónica como
topiramato y zonisamida,
y puede prevenirse con un adecuado suplemento de citratos.
Dieta cetogénica en los trastornos del espectro autista.
La experiencia acumulada con el empleo de
DC en diversos síndromes epilépticos que asocian autismo y
epilepsia, ya sea durante
el debut de la epilepsia o tras la evolución de ésta, así
como el potencial efecto neuroprotector y antiepileptogénico de la DC, hacen que esta terapia se considere cada vez más en el potencial
tratamiento del complejo autismo-epilepsia. Se ha considerado especialmente
el efecto beneficioso añadido de la DC sobre las alteraciones del
metabolismo oxidativo mitocondrial de los pacientes
autistas con o sin epilepsia.
En los estudios experimentales realizados
en modelos animales que muestran rasgos autistas, el empleo de la DC mejora las
anomalías conductuales, aumenta la interacción social, disminuye las conductas
repetitivas y estereotipadas, mejora el control de las crisis
epilépticas y normaliza la ataxia.
Se ha demostrado la utilidad de la DC en
diversos modelos etiológicos del complejo autismo-epilepsia, incluyendo esclerosis tuberosa con
alteración de la vía m-TOR, deficiencia de piruvato-deshidrogenasa
(PDH), trastornos de la biogénesis mitocondrial, defectos de complejos
de la cadena respiratoria mitocondrial, deficiencias del transportador de la
glucosa tipo 1 (GLUT1), y diversas alteraciones de los receptores y/o del
metabolismo del GABA y del glutamato.
En los estudios
específicos que analizan los efectos beneficiosos de la DC en pacientes
con autismo, con o sin epilepsia, se encuentra que hasta el 60% de los tratados
muestra mejorías evolutivas en la puntuación de la escala Childhood Autism Rating Scale (CARS), destacando los cambios positivos en capacidad
de aprendizaje global, nivel de atención sostenida e interacción
social recíproca.
Por otra parte, es importante resaltar también la
experiencia positiva con la DC en el tratamiento del síndrome de Rett, donde se consigue hasta un 70-75% de reducción
en la frecuencia de crisis, con mejoría asociada en conducta y
contacto social, y disminución de la frecuencia e intensidad de los
manierismos.
El mayor problema en niños con TEA
tratados con DC es conseguir un adecuado cumplimiento de la dieta. Los sujetos autistas tienen
hábitos alimenticios restringidos y toleran mal cambios en la rutina de
su pauta de alimentación, tanto en el tipo de alimentos como en la
apariencia externa, sabor, olor, y textura de los mismos. Por otra parte, estos
pacientes, principalmente los adolescentes sin deficiencia cognitiva
concomitante, es más probable que realicen transgresiones frecuentes de
la dieta al procurarse la comida por sí mismos. Todo lo referido puede
conducir a que el niño autista rechace la DC y desanimar a los padres
para continuar con este tratamiento al considerarlo una terapia complicada y
restrictiva.
Conclusiones.
La DC es una terapia eficaz y bien
tolerada en aquellos pacientes con epilepsia refractaria que no son buenos
candidatos para cirugía. Este tratamiento ha demostrado su eficacia en
el complejo autismo-epilepsia, incluyendo casos de epilepsia refractaria con esclerosis
tuberosa y diversas encefalopatías epilépticas como espasmos
epilépticos infantiles, síndrome de West, síndrome de Dravet y síndrome de Lennox-Gastaut.
Por otra parte, los efectos beneficiosos de la DC sobre las
alteraciones del metabolismo oxidativo mitocondrial
implicadas en algunos casos de TEA, la experiencia positiva con DC en
modelos animales de autismo, con o sin epilepsia, y la respuesta excelente de
la DC en diversas etiologías genéticas y metabólicas del
complejo autismo-epilepsia, sugieren que la DC puede ser una terapia alternativa eficaz para estos pacientes.
Sin embargo, necesitamos aún de más
estudios clínicos específicos que demuestren cuál es la
utilidad real de la DC en los pacientes autistas y poder seleccionar así
a los mejores candidatos para indicar este tratamiento.
Bibliografía recomendada.
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