Resumen Conferencia

Autores.

Dr. Máximo Carlos Etchepareborda (a)

Lic. Horacio Paiva Barón (b)

Luis Abad-Mas (a)

(a) Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar Red-Cenit Valencia

(b) Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores

Contacto.

Dr. Máximo Carlos Etchepareborda

Red Cenit – 0034-96-3601616

Guardia Civil 22 Bajo - Valencia

Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.  ,  Web: www.lafun.com.ar  

Resumen.

Introducción: La evaluación neuropsicológica de las funciones atencionales y de las funciones ejecutivas en pacientes con sintomatología compatible con el diagnóstico de TDAH, se constituye en un estudio prioritario para poder ofrecer un estado de base de los mismos y poder hacer un seguimiento evolutivo a corto y a largo plazo de los mismos.

Desarrollo: Se plantea un algoritmo diagnóstico del TDAH, en el que se incluyen pruebas tradicionales y por ordenador para la evaluación de las funciones atencionales y de las funciones ejecutivas. El desarrollo de nuevas baterías neuropsicológicas para este fin, ha arribado al empleo computarizado de diversos tests que demuestran ventajas técnicas y metodológicas en lo que se refiere al empleo de los mismos y al posterior manejo de los datos obtenidos.

Conclusiones: Entre las ventajas de la evaluación computarizada destacamos el manejo temporal de las respuestas, la mínima expresión del efecto experimentador, el ahorro del tiempo, la precisión y rapidez de las puntuaciones, el manejo estadístico de nuevos scores, y la mayor cercanía con los programas de investigación.

Introducción.

Lamentablemente aún no se cuenta con un marcador biológico consensuado. Por lo tanto, el diagnóstico en la actualidad depende exclusivamente de la clínica.

Es por ello, que el objeto de esta presentación es dar a conocer el algoritmo diagnóstico que empleamos para poder hacer una evaluación de los pacientes con sintomatología compatible con TDAH.

Algoritmo diagnóstico.

1. Criterios diagnósticos propuestos por los grupos de expertos internacionales agrupados en el DSM-IV y en el CIE-10.
2. Descartar otras enfermedades, como hipoacusia, retardo mental, autismo, ansiedad, depresión, etc.
3. La presencia de los síntomas por lo menos por 6 meses. Algunos incluso antes de los 6 años de edad. Presencia de los mismos en al menos 2 lugares referencialmente diferentes.

Formas de evaluar los pacientes con TDAH. Hace falta definir la normalidad y la anormalidad. Para ello sirven las entrevistas clínicas que incluyan:

1. antecedentes vinculados con la hiperactividad, por ejemplo trastornos del sueño, inquietud de pequeño, bajo peso al nacer, familiares con el mismo cuadro, etc.
2. el ajuste a los criterios clínicos diagnósticos
3. aspectos sociofamiliares y
4. aspectos educativos

Los cuestionarios y las escalas más empleadas son las siguientes:

1. La escala de hiperactividad de Conners
2. El cuestionario infantil de Achenbach y Edelbrok

Controversia: la falta de correlación entre los propios informantes, padres y educadores, hace que su validez se ponga en juicio.

Esta falta de coincidencia entre padres y maestros puede incluso invalidar el diagnóstico a causa de las propias exigencias del DSM-IV y del CIE-10, por lo que NECESARIAMENTE hay que ser prudentes y apoyarse en más pruebas objetivas de laboratorio y registros de observación conductual.

Hoy se recomienda la inclusión en el examen objetivo de pruebas neurológicas que empiezan por un examen clínico-neurológico (en la búsqueda de signos menores como la impersistencia motriz, dificultades de la coordinación motora sincinesias, equilibrio, tono muscular, reflejos asimétricos, etc.), sigue por un EEG en búsqueda de alteraciones bioeléctricas y/o de dominio de la actividad lenta THETA, luego la realización de potenciales cognitivos como la P-300, la realización de test neuropsicológicos, y si es posible la realización de estudios mas complejos como la magnetoencefalografía (MEG) y la resonancia magnética funcional (MRIf).

Los test neuropsicológicos más difundidos en la exploración del TDAH son los siguientes:

1. CPT permite evaluar la atención sostenida y la capacidad de control motor
2. RT evalúa la capacidad de reacción o estado de alerta auditivo y visual
3. SAT evalúa la atención selectiva o discriminación atencional
4. Stroop test evalúa el control inhibitorio de interferencia frente a estímulos con doble input
5. Wisconsin Test evalúa la flexibilidad cognitiva
6. El factor de distractibilidad del WISC-R: aritmética, dígitos y claves. En especial la prueba de claves se corresponde en una buena medida para evaluar atención selectiva
7. El test de emparejamiento de figuras familiares, MFF o Test de KAGAN, como medida del estilo cognitivo reflexivilidad-impulsividad
8. La  figura compleja de Rey, etc.

En general el principal problema de estas pruebas es la baremación, lo que genera una controversia adicional al modelo exploratorio.

CPT. Esta es la prueba neuropsicológica más empleada en todo el mundo para medir atención sostenida. Su abreviatura viene de Continuos Performance Test o Test de Realización Continua.

Fue descripta por primera vez por Rosvold (1), quien utilizaba proyecciones sucesivas de letras mediante diapositivas sobre un telón, pidiéndole a los pacientes-probandos que sonaran una campana cada vez que aparecía sobre el telón la letra indicada (target).

En esa época, el interés estaba puesto en contar con un método que pudiera medir la capacidad de respuesta frente a la súbita presencia de un estímulo. Mediante esta prueba se podía distinguir respuestas correctas y errores de omisión (ausencia de respuestas).

Así, cuanto mayor era el número de respuestas correctas (detección de los estímulos target) mayor era la capacidad atencional. Esto que aparentemente parece simple y sin complicaciones metodológicas, se encuentra con una respuesta bimodal por parte del individuo, debido a que en este punto el ser humano es capaz de responder de al menos dos formas diferentes.

La primera es empleando el sistema de alerta o de escaneo sensorial (adrenérgico o fásico) que se encarga de detectar la presencia de estímulos que se acercan de forma súbita a nuestra realidad con la intención de estar preparados para la defensa y/o la lucha. En este caso el sujeto no sólo está mirando la pantalla, también mira hacia los lados, mira el teclado, se mueve de su silla,  y cada tanto mira de reojo la presencia de las letras que van pasando por el monitor. En el momento que aparece la letra target irá en busca del teclado, para apretar la tecla indicada. Este tipo de respuesta muestra una enorme variabilidad entre estímulo y estímulo con desvíos estándares enormes, latencias (tiempos de respuesta: desde que aparece el estímulo en la pantalla hasta que se responde con el teclado) prolongadas. Una primera observación es que estos sujetos pueden lograr con esta forma de trabajo el máximo de respuestas correctas, por lo que la lectura de las mismas no es indicativo del modo de ejecución. En estos caso deberemos prestar mucha atención a la variabilidad de respuestas (dispersigrama abierto), al número de omisiones, a los errores de espera, de impulsos y de comisión non-target. El dispersigrama en la curva de fatiga atencional será de tipo abierto y la curva será de tipo ascendente, sinusoide o parabólico.

La segunda forma de respuesta es la que manteniendo la vista en un punto central del monitor y la mano sobre el teclado, el sujeto está a la espera del arribo del próximo estímulo. Cuando este (el estímulo) llega se produce una respuesta que en general es muy similar entre respuesta y hasta a veces se optimiza con el paso de la prueba (fenómeno de habituación). La variación entre respuesta y respuesta es muy pequeña y por lo tanto el desvío estándar también lo es. El dispersigrama en la curva de fatiga atencional será de tipo cerrado y la curva será de tipo horizontal o descendente. Este tipo de modalidad de respuesta se ejecuta a través de circuitos dopaminérgicos y permite la realización de tareas continuas mediante la aparición de una atención de tipo tónica.

Desde la aplicación de los ordenadores al CPT, se empezaron a diseñar versiones mas complejas para dar respuesta a la evaluación del binomio fásico-tónico ó adrenérgico-noradrenérgico. El paradigma attentional blink (AB), fue descrito por primera vez en 1992, por Raymond, Shapiro y Arnell (2).

Teniendo en cuenta esta distinción entre el modelo tradicional de target único, en el que la intención es simplemente el reconocimiento del estímulo target dentro de una sucesión randomizada de letras, y el modelo dual en donde el reconocimiento del estímulo target está condicionado y alertado por un pre-target, Etchepareborda en 1994, desarrolla un modelo de CPT computarizado en donde presenta al AB paradigma como un modelo dual sin distractores entre la condición T1 y T2. La separación interestímulo es de 2000 milisegundos y el paradigma T1-T2 lo constituyen las letras O-X (3,4).

Atención y Funciones Ejecutivas. El MCC 94:

En la estructura general de nuestro esquema de valoración neuropsicológica (VNP) para el TDAH tiene particular importancia la valoración de la Atención y las Funciones Ejecutivas, por las características particulares del síndrome.

Dentro de las pruebas para medir la atención que contamos en nuestro medio debemos mencionar las de cancelación. En éstas el examinado deberá encontrar un blanco, un objetivo dentro de un conjunto de estímulos que tienen entre ellos ciertas similitudes formales. Probablemente, varios de ellos surgieron de Test de Toulouse y Pieron, 1950 (5).  

Una prueba clásica para evaluar atención es el Test de Cancelación del Diamante de Rudel & cols., 1978 (6). En éste, el niño deberá detectar y tachar todos los rombos que encuentre en un conjunto de figuras geométricas. En esta prueba se consideran cantidad de errores, de omisiones, estrategias de “barrido”, tiempo requerido, sectores de la hoja ignorados. Es una prueba rápida y económica, que nos  informa sobre la organización y eficacia en una tarea que requiere de atención y planificación, sin embargo, tiene la gran desventaja de la brevedad. Es una prueba que insume de 1-2 minutos, aproximadamente, tiempo éste excesivamente breve para valorar algunos aspectos de la atención, como la atención sostenida. Una variación de esta prueba es el “592”, donde el niño deberá trabajar con cifras de tres dígitos, siempre iniciados por el 5, en lugar de figuras geométricas, donde el blanco es el N° 592 (6).

Dentro de las tareas que valoran la capacidad de planificación se encuentra la prueba de la Torre de Hanoi:  “Se trata de un dispositivo que consiste en tres clavijas y cinco piezas de madera de diferente tamaño. Al inicio, las cinco maderas están en la clavija de la izquierda, colocadas de abajo hacia arriba, de mayor a menor. La consigna es pasarlos a la clavija de la derecha pudiendo mover solo una pieza por vez y sin colocar una más grande sobre una más chica. Está permitido usar las tres clavijas en los movimientos. La solución más económica requiere un mínimo de 31 movimientos, y hay sólo una secuencia de movimientos que permite esta solución.” (7)

Se tienen en cuenta la cantidad de movimientos requeridos para finalizar la tarea, el tiempo insumido, el número de errores, las perseveraciones, además de la actitud general del paciente ante esta tarea. Esta prueba mide funciones frontales.

Otras pruebas consideradas por autores como Pineda y Rosselli, 1997 y Baron, 2000, para valorar FE son las de Fluidez Verbal (8, 9). Estas permiten evaluar la capacidad de planificación, monitoreo de la actividad, iniciación de la misma.

Las pruebas de fluidez verbal pueden ser semánticas (por ejemplo: Frutas, Animales) ó formales/fonológicas ( /a/, /s/). Se las considera sensibles a alteraciones prefrontales izquierdas.

Nos vamos a detener particularmente en una batería de pruebas administradas con la ayuda de un ordenador, denominada Monitoreo Cognitivo Computarizado “MCC 94”, Etchepareborda y Comas, 1994 (10).

Esta batería está formada por cinco pruebas que son:

• CPT (Continuos Performance Test)
• SAT (Selective Attention Test)
• RT (Reaction Time)
• WCST (Wisconsin Cards Sorting Test)
• Stroop Test

Estas pruebas evalúan las siguientes funciones cerebrales:

• Tiempos de reacción monomodales (auditivo y visual) y multimodales.
• Atención sostenida.
• Atención selectiva.
• Lateralidad manual, velocidad de producción ejecutiva motora, output manual.
• Mecanismos de control inhibitorios neocorticales (control de espera, control de impulsos, control de interferencia).
• Fluencia de lectura.
• Capacidad de nominación.
• Flexibilidad cognitiva, nivel de perseveración.

UTILIDAD DEL MCC-94

Con relación a la validez de esta batería y la sensibilidad para discriminar a los portadores de TDAH de los que no tienen esa condición, realizamos un trabajo en el cual contrastamos resultados en un grupo clínico y un grupo control. Como conclusión del mismo planteamos  que la aplicación del MCC-94 como herramienta diagnóstica aporta datos significativos para la discriminación entre sujetos normales y aquellos con alteraciones atencionales o en las funciones ejecutivas.  

En síntesis, las diferencias a considerar las encontramos en:

• CPT, cantidad y tipo de errores. Tiempo de latencia.
• SAT, Rendimiento Global y Discriminación Atencional en porcentajes por debajo del moderado. N° total de respuestas incorrectas y de omisiones no esperadas.
• RT, límite en 400 msegs. N° de respuestas tardías.
• WCST, N° y tipo de errores. Cantidad de series logradas.
• Stroop, N° de errores.

No se debe olvidar el papel del lenguaje como función de apoyo y organización en tareas del MCC. Esto se ve, fundamentalmente en el SAT, WCST, y Stroop. Las observaciones realizadas durante las tomas parecen ir en la misma línea del experimento de Homskaya de la década del 50, relatada por Luria:

 “Un niño que acaba de empezar a ir a la escuela fue instruido para hacer un cierto movimiento en respuesta a un color rosa pálido, pero a no hacer ningún movimiento en respuesta a un rosa más oscuro. Al aumentar la velocidad de presentación de los estímulos, la actuación del sujeto decayó notablemente, y cometió varios errores, a veces hasta un 50%. No obstante, si la prueba se llevaba a cabo de forma que el niño fuera instruido para evaluar al mismo tiempo los tonos con palabras (diciendo ‘pálido’ u ‘oscuro’) y dando la respuesta apropiada al mismo tiempo, la agudeza de discriminación entre los tonos aumentaba considerablemente, con el consiguiente decrecimiento del número de errores. La inclusión del lenguaje propio del niño posibilitó la distinción de las características diferenciales, hizo que la sensibilidad fuera más selectiva, e hizo a las respuestas mucho más estables” (21).

La verbalización del curso de la tarea ayudó a muchos niños, sobre todo a los de la población clínica, a organizar la misma y mejorar la performance.

La puesta en lenguaje del curso del pensamiento pareció reforzar la resistencia a los distractores, y a mantener sólidamente en la memoria de funcionamiento la tarea asignada y la forma de resolverla.  

¿POR QUÉ USAR PRUEBAS COMPUTARIZADAS?

El lector podrá, lógicamente, cuestionar por qué incluir pruebas computarizadas y no utilizar para la VNP solamente las pruebas tradicionales. O en otras palabras, cuáles son las ventajas del uso de pruebas aplicadas mediante el uso de un ordenador ante las tradicionales.

Los que trabajamos con niños encontramos que, habitualmente, el uso de pruebas computarizadas aumenta el interés por la tarea, haciendo a la, por momentos, engorrosa VNP algo más entretenida e interesante.

A veces hemos oído la crítica de la desventaja en la que se encuentran en estas pruebas los niños que no están habituados al uso del ordenador. Sin embargo, Levav, y cols., 1998 han planteado que no se encuentran diferencias en los rendimientos de las pruebas realizadas con ordenador y los de aquellas obtenidas mediante la aplicación de otras pruebas tradicionales (22).

Ventajas en el empleo de pruebas computarizadas para la VNP:

1.    Control preciso del tiempo, tanto de presentación del estímulo, como de la respuesta.

Esto es totalmente válido, pues debemos considerar que estamos hablando de tiempos medidos en milisegundos, unidad de medida prácticamente imposible de controlar con otro medio que no sea el uso del software adecuado. Además de medir en esta unidad la velocidad de respuesta o latencia, la presentación de los estímulos, su permanencia en el monitor, el intervalo de presentación entre ellos y una variación programada sólo puede hacerse con precisión si utilizamos este tipo de herramientas.

2.    El “efecto experimentador” se encuentra en su mínima expresión. Con esto se refiere a los errores del examinador, que influyen en el desempeño del paciente, y por ende, en los resultados finales. Como ejemplos menciona los nada infrecuentes apartamientos del procedimiento de aplicación; los cambios en la entonación de la voz al interactuar con el probando para dar consignas o presentar los ítems; gestos y cambios en la velocidad en la aplicación de las pruebas; registro de los tiempos a veces impreciso.

3.    Ahorro de tiempo. Se han realizado investigaciones en las que se concluyó que el uso de procedimientos automatizados ahorra hasta un 60% del total del tiempo empleado por parte del examinador.

4.    Mejora sustancial en la precisión y velocidad de puntuación. Evidentemente, el uso de los medios de registro por parte del ordenador evita el factor de error humano. Esto, además de registrar un número de variables que excede la capacidad humana.

5.    Se incrementa el rango de scores; o sea se registran mayor cantidad de puntajes

6.    Los aspectos anteriormente considerados tienden a aumentar las oportunidades de investigación. La capacidad del ordenador de registrar y almacenar datos es única.

BIBLIOGRAFIA:

1.Rosvold, H.E, Mirsky, A.F., Sarason, I., Bransome, E.D., y Beck, L.H. A continuous performance test of brain damage, Journal of Consulting Psychology. 1956; 20, 343-350.  

2.Raymond JE, Shapiro KL, Arnell KM. Temporary suppression of visual processing in an RSVP task: An attentional blink?. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance: 1992; 18; 849-860.

3.Etchepareborda MC. Subtipos neuropsicológicos del síndrome disatencional con hiperactividad. Rev. Neurol. 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173.

4.Etchepareborda MC. Bases experimentales para la evaluación de la atención en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev. Neurol . 2004; 38 (Supl 1): S137-S144.  

5.Toulouse, E., y Pieron, H. Test de Tachado, Editions Scientifiques et Psychotechniques, Clamart (Seine) 1950.

6.Rudel, R., Denckla, M. and Broman, M. Rapid Silent Response to Repeated Target Symbols by Dislexic and Non Dislexic Children. In Brain and Languaje, 1978.  

7.Dalmás, F. Neuropsicología de la Memoria, en Dalmás, F. (comp.) La Memoria desde la neuropsicología, Montevideo, 1993, Ed. Roca Viva.

8.Pineda, D., Rosselli, M. Hiperactividad y Trastornos Atencionales. En “Neuropsicología Infantil. Avances en investigación, teoría y práctica”, Rosselli, M. (edit.). Medellín, Prensa Creativa, 1997.

9.Baron, I.S. Clinical implications and practical applications of chil neuropsychological evaluations, en Pediatric Neuropsychology, Yeates, Ris,  and Taylor (eds.), NY, The Guilford Press. 2000.

10.Etchepareborda M.C. Evaluación del sistema atencional a través de la batería computarizada MCC-94, En las 1as. Jornadas Uruguayas de Neuropsicología Infantil”, Montevideo, 2001.

11.Oades, R.D. Differential measures of 'sustained attention' in children with attention-deficit/hyperactivity or tic disorders: relations to monoamine metabolism”. Psychiatry Res, 2000, Mar 6;93(2):165-78

12.Paiva, H. Neuropsicología de la Atención y las Funciones Ejecutivas. Monografía de graduación en Neuropsicología Infantil Instituto Universitario Cediiap. Montevideo, 2002.

13.Stuss, D.T., et al.A multidisciplinary approach to anterior attentional functions, Annals of the New ork Academy of Sciencies, 769, 191-211, citado por Rovet, JF: “Diabetes”, in “Pediatric Neuropsychology”, Yeates, Ris,  and Taylor eds., NY, The Guilford Press, 2000.

14.Mirsky, A.F. Peril and pitfalls on the path to normal potencial: the role of impaired attention”, J. of Clinical andExperimental Neuropsychology, 17, 481-498, 1995”, citado en Rovet, JF: “Diabetes”, in “Pediatric Neuropsychology”, Yeates, Ris,  and Taylor eds., NY, The Guilford Press, 2000.

15.Grant, D.A., y Berg, E.A. The Wisconsin Card Sort Test: Directions for administration and scoring, Odesa, FL: Psychological Assessment, 1948.

16.Chelune, G.J., Y Baer, R.A. Developmental norms for the Wisconsin Card Sort Test, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 1986, 8, 219-228.

17.Rezai, K. et al. The neuropsychology of the prefrontal cortex, Arch. Neurol., 50, 636-642, citado en  Etchepareborda, M. C.: “Subtipos neuropsicológicos del síndrome disatencional con hiperactividad”, Revista de Neurología, 28 (Supl 2), S 165-S 173, 1999.

18.Barkley, R.A. ADHD and the nature of self-control”, NY, The Guilford Press, 1997.

19.Stroop, J.R. Studies of interference in serial verbal reactions”, Journal of Experimental Psychology, 1935, 18, 643-662.

20.Amaral, A.H., Guerreiro, M.M. Attention deficit hyperactivity disorder: proposal of neuropsychological assessment, Arq Neuropsiquiatr, 2001; 59(4):884-8.

21.Luria, A.R. El cerebro en acción, Barcelona, Ed. Martínez Roca, 1985.

22.Levav, M., Mirsky, A.F., French, M., y Bartko, J.J. Multinational Neuropsychological Testing: Performance of Children and Adults, J of Clinical and Experimental Neuropsychology, 1998, V 20, N° 5, pp 658-672.