FUNDAMENTACIÓN DE UN PROGRAMA MULTICOMPONENCIAL DE ASESORAMIENTO A FAMILIAS CON HIJOS CON TDAH

El trastorno de déficit de atención con hiperactividad es una psicopatología bastante frecuente, que comienza en la primera infancia y persiste, al menos en la mitad de los casos, en la adolescencia y vida adulta. Numerosas investigaciones sugieren que el trastorno es heredable (70%/80%), con carácter poligénico, lo cual no elimina la necesidad de considerar también la acción de los factores ambientales. La heterogeneidad del TDAH sugiere vías causales complejas, con los genes y el ambiente interactuando, de forma que la evolución del trastorno no puede ser comprendida sin considerar las experiencias que tienen lugar en los sistemas sociales y, en particular en la familia, como contexto primario de socialización.
Paternidad y Estilos de Disciplina de Familias con Hijos con TDAH
La problemática del niño con TDAH dificulta la labor educativa de los padres que suelen sufrir sentimientos de frustración, culpabilidad, estrés, baja autoestima, insatisfacción en su rol parental, y desconfianza en sus habilidades como padres. Estos padres se consideran menos competentes en el desempeño de su rol y valoran su calidad de vida como poco satisfactoria. Están a menudo expuestos a la crítica social debido al comportamiento perturbador de los los hijos, lo cual provoca finalmente aislamiento social. Además, cuando se comparan con los padres de niños sin TDAH, se sienten más deprimidos y consideran que su función de padres les limita y condiciona en gran manera su tiempo personal.
Por otra parte, varios estudios empíricos han suministrado información sobre el uso de métodos de disciplina inadecuados en familias que tienen niños con TDAH: aplicación de más estrategias agresivas, uso de estilos disciplinarios más autoritarios que los padres de niños con otras psicopatologías y menos comunicación con los hijos [1, 2].
En la misma línea, las observaciones de las interacciones padres-hijos han puesto de manifiesto que los padres que tienen hijos con TDAH usan un tono de voz más serio y hacen comentarios más negativos sobre el comportamiento de sus hijos, imponiendo límites estrictos pero sin ofrecer explicaciones al respecto [3].

Implicaciones Educativas y Clínicas.
Posiblemente la conclusión práctica más interesante que se deriva de la literatura es la relación positiva que existe entre el estrés que produce la crianza de niños con TDAH y la aplicación en la familia de técnicas de disciplina inadecuadas. Un asunto que tiene trascendencia ya que los procedimientos disciplinarios caracterizados por la aserción de poder, la permisividad o la inconsistencia son factores de riesgo, que potencian la severidad de la sintomatología del TDAH y la aparición de trastornos de conducta.
Sin embargo, las terapias que se han diseñado para mejorar los síntomas del TDAH han tenido escasos efectos en la calidad de la paternidad o en el estrés parental. Así, datos del estudio más completo realizado hasta la fecha sobre eficacia de los tratamientos para el TDAH han informado que las tres intervenciones que se compararon (terapia conductual intensiva, medicación y combinación de ambas) produjeron una reducción más significativa en disciplina negativa/ineficaz que el tratamiento comunitario estándar. Pero los resultados fueron nulos en otros dominios de la paternidad, tales como paternidad positiva, depresión materna, conflicto entre la pareja o estrés [4].
Por sonsiguiente, los programas de asesoramiento a padres deben de ir más allá del modelo basado en medicación o en modificación de conducta solamente. Junto a otros componentes hay que: a) ofrecer a los padres información que reduzca su inseguridad y sentimientos de culpabilidad; b) facilitarles estrategias para reducir el nivel de estrés que puede provocar el comportamiento de sus hijos; c) enseñarles a identificar y valorar los progresos aunque sean limitados; d) ayudarles a promover una distribución clara de responsabilidades y roles y e) construir un estilo educativo autoritativo, no coercitivo ni sobreprotector.

Innovaciones en los Programas de Asesoramiento a Padres de niños con TDAH
Las limitaciones detectadas en los programas tradicionales han impulsado en los últimos años el desarrollo de iniciativas terapéuticas más complejas desde las que se subraya la importancia de la intervención en grupo con padres de niños TDAH para tratar la tensión y el mayor número de problemas a los que se enfrentan en la educación de su hijo.
Otros expertos, se han decantado por una intervención global en la que se combinan estrategias cognitivas conductuales y sistémicas. La terapia cognitiva tiene como objetivo ayudar a los padres a superar las barreras emocionales y a reconocer y aceptar el estrés socio-ambiental. Las técnicas conductuales se proponen enseñar procedimientos de disciplina eficaces, mientras que las intervenciones sistémicas ayudarían a planificar el ambiente familiar, ajustándolo al temperamento y habilidades del niño.
Fundamentándose en las necesidades de las familias con TDAH Miranda y García [5] han planteado un programa de intervención que incluye seis módulos diferentes:

Módulo 1. Educación sobre el TDAH

Contenidos: Historia y presuntas causas del TDAH; Síntomas nucleares y dificultades asociadas; Resultados en la Adolescencia y vida adulta; Información de los Derechos educativos y económicos; Recursos en la comunidad y cómo conseguirlos.
Objetivos. Corregir posibles errores de los padres sobre el trastorno y ayudarles a generar expectativas realistas.

Modulo 2. Comprensión del Estrés

Contenidos. Definición del estrés y claves para reconocerlo; Efecto del estrés en las funciones de los padres; Tensiones asociadas a la paternidad de niños TDAH: Formas eficaces e ineficaces de afrontarlas; Habilidades de manejo del tiempo, Técnicas de relajación y afrontamiento del estrés.
Objetivos. Guiar a los padres para encontrar el equilibrio entre las demandas de los hijos, la pareja, o los compañeros y sus necesidades.

Módulo 3. Reestructuración Cognitiva

Contenidos. Enseñar y demostrar la relación entre pensamientos, emociones y conducta; Identificar errores cognitivos comunes y discutir sus efectos en emociones y conductas; Sustituir cogniciones erróneas por otras más adaptadas.
Objetivos. Ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas sobre sus hijos y sobre sí mismos; Reducir el arousal emocional cuando no se cumplen las expectativas; Reducir el impacto de los comentarios de otras personas.
Módulo 4. Solución de Problemas.
Contenidos. Descripción y modelado de las fases de Solución de Problemas: 1) Identificación y definición del problema; 2) Generación de soluciones (brainstorming); 3) Evaluación de las alternativas; 4) Implementación de la solución elegida; y 5) Evaluación de los resultados
Objetivos. Capacitar a los padres para dar respuestas adaptativas ante las situaciones estresantes; Incrementar sus sentimientos de auto-eficacia y de auto-control.

Módulo 5. Habilidades de Comunicación

Contenidos. Identificar formas disfuncionales de comunicación padres/hijos, pareja, familia y profesionales de la salud y educación; Descripción y modelado de estrategias efectivas Comunicación: Premisas Básicas.
Objetivos. Facilitar la obediencia en las interacciones padres-hijo; Aumentar el apoyo entre la pareja; Identificación de las necesidades del niño.

Módulo 6. Estrategias de Disciplina

Contenidos. Dialogar sobre importancia de la consistencia en el uso disciplina en niños con TDAH; Técnicas para aumentar Conductas positivas (refuerzos, privilegios); Técnicas para disminuir conductas negativas (extinción, aislamiento, tiempo fuera); Técnicas combinadas (economía de fichas y contrato de contingencias)
Objetivos. Uso apropiado de la disciplina y apoyar a los padres cuando se sientan superados por el comportamiento del hijo.

Concluyendo, las familias que tienen hijos con TDAH deben recibir ayuda en múltiples aspectos que van más allá de un aumento de la estructura del ambiente y del control de las conductas perturbadoras. Un aspecto crítico es reducir el estrés, mejorando los sentimientos de los padres sobre sí mismos y sobre los hijos, ayudándoles a redefinir sus percepciones del hijo mediante el entrenamiento en atribuciones, y potenciando las habilidades de comunicación y de solución de problemas.

BIBLIOGRAFIA
[1] Miranda A, Grau D, Marco R, Roselló B. Estilos de disciplina en familias con hijos con TDAH: Influencia en la evolución del trastorno. Rev Neurol, 2007; 44 (Sup 2): 23-26.
[2] Keownn L, Woodward LJ. Early parenting and family relationships of preschool children with pervasive hyperactivity. J Child Psychol 2002; 30: 541-553.
[3] Taylor E, Chadwick O, Heptinstall E, Danckaerts M. Hyperactivity and conduct problems at risk factors for adolescent development. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1213-1236.
[4] Wells KC, Epstein JN, Hinshaw SP, Conners C, Keith C, et alt. Parental and family stress treatment outcomes in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): An empirical analysis in the MTA study. J Abnorm Child Psychol 2000; 28: 543-553.
[5] Miranda A, García R. Familias con hijos TDAH. In: 1ª Jornadas sobre TDAH. Estepona, España, Septiembre 2007.