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Autores

Esther Cardo (1), Mariana Bustillo (1), Mateo Servera (2)
(1) Laboratorio de Neurociencias “IUNICS”. Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca. Baleares.
(2) Departamento de Psicología. Univesidad Islas Baleares. Palma de Mallorca. Baleares.

Correspondencia

Dra. Esther Cardo Jalón
Edificio Beatriz Pino
Universidad de las Islas Baleares Carretera de Valdemosa Km 7.
03003 Palma de Mallorca
Fax: 871-202283
Correo electrónico: ecardojalon@gmail.com

Introducción

La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales [1], representa una mejora significativa respecto a las versiones previas del DSM en la especificación de los criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Sin embargo no se diseño de forma específica para la valoración de trastornos infantiles [2], por tanto el sistema no está normalizado, y no proporciona mecanismos para determinar la severidad de un síntoma o conjunto de síntomas en relación a niños según la edad de desarrollo [3] o según el sexo [4] o según la fuente de información [5]. Otra de sus limitaciones es que los criterios del DSM-IV conceden el mismo peso a cada síntoma a la hora de tomar decisiones diagnósticas, a pesar de que la evidencia de los múltiples estudios en los que se basó el DSM_IV indicaron claramente que no todos los ítmes de inatención, e hiperactividad-impulsividad son iguales con respecto a su capacidad para predecir un TDAH [6].

Las escalas de evaluación comportamental se han convertido en una herramienta fundamental para el diagnóstico del TDAH cada vez mejor baremadas y más adaptadas a los criterios DSM-IV. Sin embargo, el gran problema sigue estando en que tanto los criterios diagnósticos como los ítems de estas escalas tienen igual “peso”, cuando en realidad parece ser que, ya sea en función de la edad, del género o incluso de aspectos culturales, los síntomas/ítems pueden tener un peso diferente [7]. Para usar mejor el DSM, sería útil conocer a) la frecuencia con la cual una conducta ha de producirse para ser considerada síntoma de un trastorno según edad y genero, b) el número óptimo de síntomas que han de ser incluidos para predecir o descartar un diagnóstico para cada informador, y c) el enfoque óptimo de combinación de ítems de los distintos informadores. El objetivo del presente estudio es analizar el poder predictivo de cada uno de los síntomas/ criterios diagnósticos del DSMIV para el TDAH a través de los ítems de las escalas comportamentales de DuPaul. ADHD RS-IV [8]. Un segundo objetivo es comparar diferencias entre las escalas de maestros y padres, y a su vez con el trabajo de Power et al. [9] con una muestra USA.

Sujetos y Métodos

En un estudio poblacional prospectivo para evaluar la prevalencia del TDAH, se seleccionaron 1509 niños evaluados con la ADHD Rating scales-IV para padres y maestros [10] . En función de la clasificación de los sujetos en los distintos subtipos de TDAH, se analizó el valor predictivo positivo (VPP) de cada ítem, para cada subtipo y evaluador. Para analizar el poder predictivo de cada ítem, se calculó el “valor del poder predictivo total” (es decir, la proporción de casos correctamente clasificados por cada ítem de la escala o tasa de éxito). O en otras palabras la probabilidad de padecer o no un trastorno, en función de si un ítem ha resultado significativo o no a la valoración. A este valor se le aplicó el índice de congruencia KAPPA (para controlar el efecto del azar) [11] y se estableció un ranking entre ítems para determinar cuáles son los que ofrecen mayor poder predictivo, comparando entre maestros y padres.

Se calculo el nivel de severidad para cada síntoma según el criterio: items no significativos (0 ó 1 punto) versus significativos (2 ó 3 puntos).

Se analizaron de forma independiente, los ítems de inatención (INT) y de hiperactividad e impulsividad (H/I), tanto para maestros como para padres y tanto para la muestra que considera TDAHs (INT & combinados) versus Normales. Este análisis nos permitió determinar la capacidad de cada síntoma del DSM para predecir un diagnóstico correcto, así como jerarquizar el orden de los ítems con respecto a su capacidad para predecir el diagnóstico correcto. A continuación calculamos el coeficiente de correlación (Rxy) entre padres y maestros que indica el grado de relación entre dos variables (valor entre -1 y +1).

Para ello determinamos los criterios de inclusión es decir, el poder predictivo positivo (PPP) y los criterios de exclusión es decir, el poder predictivo negativo (PPN). El PPP hace referencia a la probabilidad de que un individuo tenga un trastorno, dada la presencia de un síntoma o conjunto de ellos en una medida diagnóstica. El NPP hace referencia a la probabilidad de que un individuo no tenga un trastorno, dada la ausencia de un síntoma. Se aplicó una corrección Kappa al PPP y al NPP para corregir el número de predicciones precisas basadas en factores del azar [6]. También analizamos los índices de sensibilidad y especificidad. Aunque tradicionalmente, los índices de sensibilidad y especificidad, se han considerado importantes medidas para evaluar la utilidad clínica de un síntoma o conjunto de síntomas, sin embargo, parece de más utilidad el examinar las tasas de PPP y NPP [9, 11]. De hecho, estos valores fueron los utilizados para determinar las estimaciones de utilidad de cada síntoma relacionado con los trastornos de conducta disruptiva en el DSM IV [12].

Resultados

Las características específicas de la muestra de 1500 sujetos, con respecto al género, edad, tasa de prevalencia de TDAH y subtipos se especifican en otra publicación [10].

Para determinar la utilidad clínica de cada uno de los ítems de INAT se incluyeron los niños que cumplían criterios para el diagnóstico de TDAH INT y TDAH COMB y se compararon con el grupo control. (ver Tabla 1).

Para determinar la utilidad clínica de cada uno de los ítems de H/I se incluyeron los niños que cumplían criterios para el diagnóstico de TDAH H/I y TDAH COMB y se compararon con el grupo control. (ver Tabla 2).

En la Tabla 1 y 2 se muestran en orden jerarquizado los ítems que mostraron una mayor capacidad para predecir un diagnóstico correcto en INT maestros/padres e H/I maestros y padres respectivamente. Se muestran los valores de PPP, PPN, cPPP, cPPN, especificidad, sensibilidad. Los puntos de corte son, para el caso de la detección/diagnóstico, sensibilidad igual o superior a .50 y cPPP igual o superior a .65. Para el descarte, especificidad igual o superior a .50, y cNPP igual o superior a .65 [9].

Discusión

Los resultados del estudio confirman que el valor predictivo de los ítems no es el mismo. Por tanto la combinación aleatoria de los mismos como propone el DSM IV (sistema poliético) será menos útil a nivel clínico que la combinación de los ítems con un mayor valor predictivo. Esta validez será aún mayor si combinamos estos ítems en ambos evaluadores (maestros y padres).

Ítems de Inatención

El coeficiente de correlación en los items de inatención entre padres y maestros fue de 0,67 que indica una correlación moderadamente positiva entre ambos evaluadores. Sin embargo, más allá de la relación matemática existente, se observaron diferencias clínicas significativas entre ellos. Los ítems con un mayor valor predictivo fueron el 4 y el 5 de INT para padres y sólo un item (4 INT) se cumple el descarte. Es decir, la probabilidad de que un niño que ha dado negativo en el ítem 4 NO sea TDAH es del 68% controlando factores de azar. O, por otra parte, la probabilidad de que un niño sin TDAH dé negativo en el item 4 es del 94%. Para el diagnóstico no hay ningún item que cumpla, pero la que se acerca más es la combinación de 2 ítems (el 4 y el 5 de inatención). Para los padres americanos [9] el 2 y el 7 también aparecen entre los cuatro primeros, pero en diferente orden (6-2-7-1). Esto puede explicarse por la diferencia muestral de ambos estudios, ya que en la muestra americana todos los niños presentaban problemas de aprendizaje y de rendimiento escolar y el item 6 establece si “evita tareas que requieren esfuerzo mental sostenido”.

En los maestros la capacidad predictiva de los primeros 4 ítems de INAT es muy similar, por el contrario en los padres hay mucha más variabilidad: los dos primeros ítems se diferencian bastante de los demás. Entre los cuatro primeros ítems de maestros y padres se halla coincidencia en tres: el 7, el 4 y el 5. La combinación de estos ítems, por tanto, podría resultar de mayor interés de cara a análisis futuros. Cuando determinamos los valores PPP y NPP, sensibilidad y especificidad con sólo un ítem (7 INT) se cumple el descarte. Si comparamos nuestros resultados con la muestra Americana coincide que el item 7 fue el más predictivo para maestros. De los restantes sólo aparece el 5 entre los cuatro primeros (el orden en la muestra americana es 7-5-4-6) [9]

Ítems de Hiperactividad

En nuestra muestra cabe destacar una mayor correlación entre el poder predictivo de los ítems de H/I de padres/maestros (Rxy =0.86) con respecto a los de Inatención (Rxy= 0.67). Así hay coincidencia de los mismos ítems (4H, 3H, 2H, 2I) en las cuatro primeras posiciones de cada evaluador, aunque ligeramente intercambiadas (4H es el 1º en ambos evaluadores).

En general todas las combinaciones dan mucha especificidad y muy poca sensibilidad. De hecho cPPP y cNPP no llegan a .50, por tanto quedan muy lejos del .65. En relación al descarte en función de los padres, podemos decir que con un único ítem, el 4 H, la probabilidad que un niño sin TDAH dé negativo es del 97%. Sin embargo, la probabilidad de que un niño cualquiera que ha dado negativo en el mismo item NO sea TDAH es de sólo el 31% controlando factores de azar. En relación al diagnóstico de padres prácticamente no nos podemos fiar de ninguna combinación.

En relación al descarte en función de los maestros, podemos decir que en un único ítem, también el 4H, la probabilidad que un niño sin TDAH dé negativo es del 95%. Sin embargo, la probabilidad de que un niño cualquiera que ha dado negativo en el mismo item NO sea TDAH es de sólo el 46%, controlando factores de azar. Para el diagnóstico podemos decir lo mismo que en el caso de los padres: prácticamente no nos podemos fiar de ninguna combinación.

En relación a la muestra americana existen más diferencias que las encontradas en Inatención. En el caso de los maestros, no hay coincidencia en ninguno de los cuatro primeros ítems (5H, 1H, 3I, 1I) [9]. En el caso de los padres solo coincide el 3H (Interrumpe a los demás o es entrometido). Es posible que los ítems de H/I sean más susceptibles de ser influenciados por factores culturales, dato que coincide con el hallazgo de otros autores [13], sin embargo serán necesario estudios futuros para corroborar esta afirmación. También, especialmente en los items de H/I, para escoger que items serán más predictivos se tendrá que tener en cuenta el nivel de maduración y el género del niño [3].

Limitaciones

Una de la limitaciones de nuestro estudio, son las bajas puntuaciones de los Ratios Básales de cada ítem de la escala (es decir, el porcentaje de niños que da positivo en el ítem o conjunto de ítems –sean o no TDAH- en el total de la muestra). Nuestra muestra es poblacional y no clínica, por tanto es lógico que la inmensa mayoría de los niños no puntúen significativamente en la mayoría de los ítmes. Las puntuaciones bajas en el Ratio Basal afectan de forma significativa a los resultados [6], aunque la aplicación de la formula corregida cPPP y cNPP, intentan paliar esta limitación.

En el estudio realizado en población Americana [9] presentan uno valores de RB por encima .44 y rara vez bajan de .10. Esto es debido a que la muestra de sujetos evaluados presentaban problemas de conducta y/o aprendizaje y, la mayoría recibía puntuaciones altas en la escala (sean o no TDAH). En este sentido, sus resultados en el ítem con mayor poder predictivo en 3 INAT para padres (6 INT) el 44% de los sujetos de la muestra puntúa significativamente. Sin embargo el presentar RB altos también puede influenciar los resultados [6]. Así en la muestra de Power et al. todos los niños son derivados por problemas de conducta y/o aprendizaje y entre ellos se selecciona el grupo control (otros diagnósticos o que están en el límite de TDAH) [9].

La principal debilidad de este estudio es la utilización de la misma escala (ADHD-RS-IV) para seleccionar a los sujetos, y para analizar el valor predictivo de sus ítems. Sin embargo, este análisis nos proporciona información sobre la mayor o menor frecuencia de severidad de los síntomas dentro de la misma escala, lo que nos ha permitido fijar nuestra atención en estos ítems. Una estrategia para resolver las limitaciones anteriormente mencionadas sería el establecer el diagnóstico de TDAH por una vía alternativa y, luego, analizar el comportamiento de los items de la escala ADHD-RS-IV en esta muestra clínica versus muestra escolar normal.

La solución de futuro no pasa evidentemente por trabajar con un solo ítem, sino con combinaciones las que se les pueda acabar concediendo un peso clínico mayor en la detección/diagnóstico de niños TDAH. En base a estos análisis se podrán contestar las preguntas. ¿Que combinación de items es la óptima para predecir el diagnóstico según la fuente (padres, educadores)? Y ¿Que combinación de items es el óptimo para predecir el diagnóstico según la edad y el género?

Bibliografía

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13. Gidwani PP, Opitz GM, Perrin JM. Mothers views on hyperactivity: a cross-cultural perspective. J Dev Behav Pediatr 2006; 27(2):121-6.