F. Mulas a , S. Hernández a , L. Mattos a, L. Abad b , M. Etchepareborda b

(a) Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP)
(b) Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar. Red Cenit Valencia.

La epilepsia tiene un amplio abanico de manifestaciones clínicas a pesar de que la característica definitoria son las crisis epilépticas de presentación recurrente y de diversos tipos, pero debe tenerse presente que existen una serie de condiciones de orden neuropsicológico que acompañan a los síntomas generales de epilepsia y que no sólo son secundarias a la condición de enfermedad crónica, tratamiento prolongado o absentismo escolar por hospitalizaciones etc..., sino que probablemente tengan un lugar explicable y atribuíble a la propia fisiopatología y patogenia de la epilepsia como tal enfermedad neurológica.. Por tanto, la epilepsia no son solo crisis epilépticas…

Las funciones cognitivas principales, incluyen la atención, memoria, capacidades lingüísticas, capacidades visuoespaciales y funciones ejecutivas frontales, todas ellas implicadas en los procesos de aprendizaje. La infancia constituye un periodo especialmente valioso para reconocer signos de alarma sobre problemas cognitivos ligados a la epilepsia, puesto que en la integración y el rendimiento escolar, tanto a través de la información de los padres como de los educadores obtenemos las claves para detectar, intervenir y monitorizar la evolución de estos problemas. El rendimiento y desempeño escolar y la conducta en el colegio, son los mejores indicadores en los niños, de las aptitudes cognitivas y la interacción psicosocial. Por ello es imprescindible monitorizar estos parámetros y obtener información de las familias y de los educadores, para identificar signos precoces de patología neuropsicológica comórbida en niños epilépticos.

La dificultad específica del aprendizaje o dificultad de aprendizaje (DA) es una condición crónica de presumible origen neurológico que interfiere selectivamente con el desarrollo, integración y/o demostración de habilidades verbales y no verbales, y los niños epilépticos no obtienen los mismos resultados académicos que los grupos control evaluados y desarrollan diferentes tipos de DA, distintas a los observados en la población general. Estos niños suelen presentar: indiferencia de la clase, resultados inferiores a la media, trastornos del comportamiento asociados, distractibilidad, pobre concentración y somnolencia.

Muchos niños con epilepsia y con un control adecuado de sus crisis, no presentan problemas de aprendizaje ni de comportamiento, sin embargo el adecuado control de las crisis por sí solo no asegura la permanencia libre de síntomas disatencionales, de aprendizaje o de lenguaje, que pueden presentarse hasta en la mitad de los niños epilépticos, y que sin duda evolucionan peor mientras existan crisis o alteraciones electroencefalográficas. Los factores descritos hasta ahora como responsables, en diferente medida, de las DA en los niños epilépticos son: la edad de comienzo, el tipo de crisis, el tipo de epilepsia y su etiología, el tratamiento y la vivencia que de la enfermedad hace el paciente.

También es importante tener en cuenta los mecanismos de plasticidad cerebral y en relación con ellos, el momento en que tiene lugar la lesión o disfunción, ya que los niños más pequeños tienen mayores posibilidades de suplir funciones gracias a la mayor plasticidad neuronal, que los niños más mayores. Esto es particularmente cierto para el lenguaje y los procesos sensoriales elementales. La capacidad de la plasticidad neuronal depende de la maduración previa de la zona funcional dañada y del estado de los sustratos alternativos que van a asumir dicha función. La vulnerabilidad de las funciones neuropsicológicas y sus secuelas, variará en función del grado de desarrollo alcanzado en el momento de la lesión o del inicio de las crisis. Cuando ésto ocurre a edades tempranas, la plasticidad cerebral busca alternativas en la organización cortical de forma que se generan circuitos anómalos, comprometiendo y limitando el desarrollo de funciones como el lenguaje y la atención, fundamentales en relación a la aparición de DA.

Los pacientes con epilepsia constituyen un grupo de riesgo para presentar trastornos de conducta y del aprendizaje. Suelen presentar problemas a nivel escolar, peores resultados académicos, trastornos de comportamiento, déficit de atención, dificultad en la concentración, etc. Son variados los cuadros neuropsicológicos descritos como trastornos comórbidos a la epilepsia: Trastorno de atención y del aprendizaje, Trastorno del lenguaje, Trastorno de conducta, Trastorno generalizado del desarrollo, depresión, trastornos psiquiátricos…

Las dificultades del aprendizaje, que nos ocupan, son variadas y el inicio de los síntomas es variable y generalmente aparecen de forma progresiva. Las DA en los niños epilépticos, se reconocen diferentes a las presentadas por la población general y pueden ser clasificadas y agrupadas en tres categorías:
-Trastornos tipo memoria reciente; observado en niños con epilepsia parcial compleja y trastorno del aprendizaje, donde podría estar justificado por pequeñas displasias corticales focales en lóbulos temporales, sin que se haya sido demostrado por neuroimagen.
-Trastornos tipo respuesta lenta: la lentitud psicomotora es observada en niños tratados con múltiples fármacos antiepilépticos, y comprende pobreza y lentitud de pensamiento, bradipsiquia, dificultades en la concentración y en la capacidad de reacción.
-Trastornos tipo déficit de atención: El cuadro que con más frecuencia se asocia es Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Además de ser una de las manifestaciones más frecuentes durante la infancia, tendrá su repercusión en edad adulta, tanto a nivel laboral, como integración social del individuo.

Existe evidencia acerca del importante papel que juegan las descargas subclínicas sobre la capacidad de aprendizaje en los niños. La alteración puntual pero reiterada de la función cognitiva por estas descargas influye en los procesos de aprendizaje (codificación, recepción, procesamiento, almacenaje y recuperación de la información). Está aceptado que las descargas subclínicas en el EEG pueden afectar las funciones cognitivas en pacientes epilépticos.

De hecho, cuando desaparecen las descargas subclínicas en el EEG existe notable mejoría de las funciones cognitivas; así pues, se requiere un ajuste de dosis en el tratamiento antiepiléptico, por un lado teniendo en cuenta el nivel plasmático y, por otro, el perfil neurocognitivo observado. Frecuentes descargas con/sin convulsiones, tienen un efecto directo en la velocidad de procesamiento de la información y se han descrito defectos cognitivos transitorios en relación con la frecuencia de las mismas.

En muchas ocasiones, en la práctica diaria, sólo es explorado rutinariamente el cociente intelectual (CI) del niño, que es bastante poco representativo del nivel neuropsicológico en niños con disfunción cerebral. La tendencia actual es investigar los aspectos cognitivos que se ven afectados por la epilepsia. Deben ser valorados la memoria, la atención, el aprendizaje, la motricidad fina, las funciones ejecutivas, la integración visuomotora y la conducta.

La ausencia de detección de los déficit intelectuales selectivos que siguen a daños cerebrales unilaterales, pone de manifiesto la inadecuación de los test de CI como indicadores neuropsicológico hemisférico-específico, ya que no es capaz de desenmascarar una carencia de funciones cognitivas lateralizadas. Son precisos test específicos de memoria o funciones lingüísticas para reflejar con más seguridad déficit hemisferio-específicos en niños.

Es necesario para hacer un buen seguimiento de las funciones neuropsicológicas establecer un protocolo de estudio en el que el exámen rutinario de CI resulta insuficiente y debemos incluir además, otros aspectos de la función cognitiva como: memoria, atención, aprendizaje, motricidad fina, funciones ejecutivas, integración visuomotora y conducta, así como aplicar test específicos de memoria y funciones lingüísticas para reflejar los déficit hemisferio-específicos que pueden estar presentes sobretodo en el caso de lesiones unilaterales.

En el abordaje del paciente epiléptico, no sólo debemos considerar en el diagnóstico y tratamiento las manifestaciones críticas o eléctricas, sino todo un conjunto de síntomas de orden neuropsicológico, como las DA, que acompañan a la epilepsia y que cada vez más se tiende a interpretar no cómo resultado de la vivencia de la epilepsia, la aceptación de enfermedad crónica, la repercusión sobre la asistencia escolar y las hospitalizaciones etc... sino como desordenes ligados y que tienen un origen común probablemente en las alteraciones cerebrales que son capaces de causar la epilepsia.

RESUMEN DE LA PRESENTACIÓN:

Objetivos: Analizar la asociación de las alteraciones neuropsicológicas a la epilepsia en la infancia buscando el origen en la fisiopatología de la epilepsia como enfermedad neurológica y en las bases de la plasticidad cerebral adaptativa.

Desarrollo: La existencia de descargas eléctricas, en ausencia o presencia de crisis clínicas, está relacionada con problemas atencionales, de memoria reciente, limitación en las capacidades lingüísticas, visoespaciales y ejecutivas, con lentitud psicomotora, determinando dificultades de aprendizaje. La edad temprana de comienzo de la epilepsia, la etiología secundaria, la refractariedad al tratamiento que condiciona la necesidad de una politerapia y la vivencia negativa de la enfermedad, influyen en la asociación de alteraciones neuropsicológicas. El tipo de epilepsia que puede determinar la afectación de funciones específicas, como la memoria, se afecta en las epilepsias parciales del lóbulo temporal, y la atención en las epilepsias generalizadas.

Conclusiones: La epilepsia no solo se manifiesta con crisis epilépticas y los niños presentan síntomas asociados que hacen necesaria una valoración neuropsicológica completa que debe incluir exploraciones de funciones cerebrales y hemisféricas específicas.

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Correspondencia:
Dr. Fernando Mulas
Instituto Valenciano Neurología Pediátrica (INVANEP)
Artes Gráficas 23, bajo. 46010 Valencia
Tf: 96 361 33 00
E-mail: fernando.mulas@invanep.es