RESUMEN

La hiperactividad en el niño preescolar: Diagnóstico diferencial
Julián Vaquerizo - Madrid
jvaquerizo@neuroinfancia.com
Director Clínico del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo
Responsable de la Unidad de Neuropediatría del Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina de Badajoz

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El TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad), exponente de la hiperactividad infantil, se manifiesta por definición antes de los 6 años de edad. La mayoría de pruebas y baterías neuropsicológicas diseñadas para el estudio de la atención y otras funciones ejecutivas sólo pueden, sin embargo, ponerse en práctica a partir de esa etapa de la vida. Algo parecido ocurre con otras disfunciones del neurodesarrollo como el autismo. Antes de esa edad la experiencia del clínico tiene una relevancia destacable.

Si analizamos, por ejemplo, las entrevistas estructuradas de Barkley y Goldstein-Goldstein vemos cómo las referencias son constantes a síntomas que pudieron alertar a los padres desde el mismo momento del parto. Es por ello que a pesar de que el diagnóstico de ciertos trastornos como el mencionado TDAH no deba emitirse formal y académicamente hasta la etapa de la educación primaria sí podamos buscar cuáles son las señales de alerta que nos permitan emitir un juicio clínico en niños más pequeños para ofrecer precozmente una terapia eficaz.

La hiperactividad durante la primera infancia y la etapa preescolar es un rasgo común a bastantes niños. En muchos de ellos es sólo una desviación no patológica de su propio desarrollo conductual y social. Hablamos entonces del “niño difícil” para definir una especial forma de comportamiento sobre la que influyen factores educacionales y sociológicos y que puede ser a su vez la primera manifestación clínica de diversos trastornos psicopatológicos. ¿Cuáles son, entonces, las causas de la hiperactividad en el preescolar?

La más frecuente de ellas es el TDAH que, aunque bien conocido, ha sido todavía pobremente analizado durante los primeros años de la vida, lo que hace muy difícil la sistematización precoz del proceso diagnóstico. Los criterios emitidos en el manual del DSM-IV, por ejemplo, deben aplicarse después de los 6 años de edad e incluso la terapia psicoestimulante también se recomienda para niños mayores.

Los trastornos generalizados del desarrollo, especialmente el trastorno del espectro autista, se presenta con síntomas que afectan a la conducta, a la socialización y la comunicación. Y la hiperactividad en niños muy pequeños es, en la experiencia de todos nosotros, un síntoma que suele llevar a esas familias a las consultas del médico o el psicólogo a edades muy tempranas. También procesos relacionados con el anterior grupo, cómo los desordenes de la esfera psicolingüística (las disfasias del desarrollo) pueden llevar a los padres a consultar por el binomio hiperactividad-retraso del lenguaje. Los niños con retraso mental manifiestan durante los primeros años síntomas comportamentales y del desarrollo inespecíficos. Algunos de ellos van a padecer síndromes genéticos fácilmente identificables durante los primeros años. En otros el diagnóstico etiológico será más difícil.

Este planteamiento sobre las causas que dan lugar a hiperactividad es el que el clínico debe exponer para el diagnóstico diferencial.

El objetivo científico del clínico es determinar los signos de alerta más tempranos para poder adelantarse al diagnóstico y ofrecer una terapia eficaz en el tiempo. Sin embargo en niños muy pequeños es muy difícil objetivar unos criterios diagnósticos fiables. No existen, por otro lado, marcadores biológicos que permitan adelantar el diagnóstico, lo que hace necesario investigar los distintos aspectos clínicos. Los lactantes hiperactivos que padecen TDAH muestran en el 33% de los casos un perfil clínico peculiar que afecta a su conducta en vigilia, a las conductas alimentarias y a los patrones del sueño. La mayoría de ellos son bebés marcadamente irritables durante el día y duermen mal por las noches. Durante los primeros 5 años de la vida estos niños son descritos en la anamnesis por sus padres como inquietos, impulsivos y despistados, prefieren juegos poco simbólicos y tienen dificultades para relacionarse con otros niños.

Los lactantes autistas parecen tener un desarrollo psicomotor que en muchos casos no los diferencia de los anteriores. Suelen ser también inquietos y desarrollan más conductas motoras estereotipadas. Poco a poco van separándose de aquellos y de otros niños y manifiestan una tríada casi constante: retraso o trastorno marcado en el lenguaje, una alteración en el uso de las manos (ausencia del señalar para compartir) y un claro desinterés por el juego.

A lo largo de la exposición se describirá la metodología de exploración clínica adaptada a niños pequeños y las claves del diagnóstico diferencial. El diagnóstico debe basarse en una metodología que incluya una entrevista clínica estructurada y encuestas de personalidad diseñadas para menores como el Achenbach (CBCL/1 ½ -5; C-TRF), aunque en todos los casos sólo puedan emplearse después de los primeros 18 meses de edad. Se presenta una propuesta de inventario de recogida de datos y una exploración clínica sistematizada que evalúe por este orden la conducta y la reacción del niño al entorno, la socialización, comunicación, su capacidad cognitiva y el análisis del juego.
A falta de un marcador neurobiológico que permita llegar al diagnóstico con facilidad después de la alerta clínica nuestra tarea debe seguir basándose en la experiencia y en la evidencia.

Bibliografía Resumen

1. Barkley R.A. Attention deficit hyperactivity disorder, a clinical workbook. Guilford Press. 1991.
2. Cáceres Marzal C, González Toro D, Vaquerizo Madrid J. Marcadores de hiperactividad en el lactante menor de 12 meses en niños diagnosticados de TDAH. Rev Neurol, 2004; 39: 263-296.
3. Vaquerizo Madrid J et al. Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96.
4. Achenbach T. M. y Rescorla L. Inventario del comportamiento de niños (as) de 1 ½ -5 años para padres y profesores. ASEBA. Vermont University, 2000.
5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.