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Daniel Martín Fernández-Mayoralas (1), Alberto Fernández-Jaén (1), Juan Manuel García-Segura (2), Diana Quiñones Tapia (2).
1. Unidad de Neurología Infantil. Hospital Quirón. Madrid. 2. Unidad de Resonancia Magnética. Clínica N. Sra. del Rosario. Madrid.


Correspondencia:
Daniel Martín Fernández-Mayoralas. E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. . Teléfono de contacto: 915858603.
Alberto Fernández-Jaén. E-mail: E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Agradecimientos:
Sergio Granados, técnico de RM, Clínica N. Sra. del Rosario; Dr. Juan Viaño, Jefe de la Unidad de RM, Clínica N. Sra. del Rosario.



INTRODUCCIÓN

Los avances en neuroimagen en la última década han aportado numerosos hallazgos en el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Actualmente, la neuroimagen no está indicada en la práctica clínica habitual, si no es para descartar ciertos trastornos médicos y neurológicos que pudieran bien imitar o bien ser comórbidos con el TDAH. En esta presentación se resumirán los aspectos históricos y actuales más relevantes sobre la neuroimagen en TDAH, y se aportarán datos preliminares de las investigaciones realizadas por nuestro grupo en relación a estas técnicas.

MODALIDADES DE NEUROIMAGEN


NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL

La resonancia magnética estructural (RM), a través de los estudios sobre la morfología cerebral (estudios volumétricos), del grosor cortical, o las prometedoras técnicas por tensor de difusión (identificación de los tractos de sustancia blanca) constituye una herramienta de investigación interesante. A pesar de que se trata de un trastorno muy heterogéneo, estadísticamente, diversos estudios en niños con TDAH han documentado alteraciones en el lóbulo frontal, especialmente en la corteza prefrontal (sobre todo en el hemisferio derecho), así como en el esplenio del cuerpo calloso, el núcleo caudado y el cerebelo. El volumen cerebral total es un 5% más pequeño en niños con TDAH que en controles a expensas de una disminución del grosor cortical en estas áreas.  En cuanto a los ganglios de la base, parece existir una disminución del volumen del núcleo caudado pero no del putamen y pálido.
Los estudios de Shaw et al  representan una avance importante en este campo. Entre otros datos, el examen de múltiples casos y controles ha demostrado que los pacientes con TDAH tenían un adelgazamiento global de la corteza cerebral, la mayoría en la región prefrontal superior y medial. Los niños con peor pronóstico tenían un adelgazamiento inicial mayor de la corteza prefrontal medial izquierda que el grupo con mejor pronóstico y que el grupo control. Estos autores también encontraron que el proceso madurativo progresaba de una manera similar de forma regional en los niños con TDAH y los controles, siendo las áreas sensitivas primarias las que obtenían el mayor grosor de forma más precoz y las áreas de asociación de tercer orden las que obtenían dicho pico de forma posterior (maduración jerarquizada). No obstante, se observó un retraso muy significativo en la obtención de dicho pico a lo largo de casi todo el cerebro (especialmente en el lóbulo frontal). El tratamiento psicoestimulante no parece ser el responsable de los cambios en el grosor cortical durante el desarrollo cerebral. Los niños tratados experimentan un adelgazamiento cortical menor que el grupo de niños sin tratamiento en el área prefrontal y parieto-occipital derecha, así como en el giro frontal medio e inferior izquierdos.

NEUROIMAGEN FUNCIONAL

Actualmente algunos consideran que las técnicas de imagen funcional son las más adecuadas para producir resultados a medio plazo en el manejo del TDAH, dado que los bajos tamaños de efecto que se observan en los estudios estructurales la hacen poco útil desde el punto de vista clínico.

Técnicas basadas en la radiactividad

Son la tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET).
SPECT
Aunque los estudios iniciales evidenciaron inicialmente un flujo sanguíneo reducido en el estriado, la baja resolución espacial de esta técnica y las limitaciones éticas han desplazado a esta técnica [1].
PET
Se usa para estudiar la caracterización de receptores, para medir los niveles del transportador de dopamina y para cuantificar la dopamina extracelular, siendo posible que en el futuro alguno de estos estudios pueda ser útil desde el punto de vista clínico.

Técnicas no basadas en la radiactividad


Resonancia magnética espectroscópica

Se trata de una RM que cuantifica diferentes marcadores químicos que indican la existencia o no de integridad neuronal, rotura de la mielina, etcétera. Los dos estudios más relevantes revelaron por un lado una baja concentración de N-acetilaspartato en el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo y una reducción del indice glutamato/creatina en el córtex cingulado anterior derecho en adultos con TDAH respecto al grupo control.

RM funcional (fMRI)

Esta técnica supera a las previas en cuanto a innovación. La fMRI utiliza los principios generales que relacionan estrechamente la actividad neuronal con el metabolismo y el flujo sanguíneo. a fMRI sugiere anormalidades locales en la activación cerebral, especialmente en el lóbulo frontal,  y en menor medida, en el estriado, acompañadas de una activación anormal de amplias áreas cerebrales en el desempeño de funciones cognitivas en el TDAH, sugiriendo los variados déficits asociados con este trastorno. Los niños con TDAH parecen mostrar una mayor activación frontal y menor estriatal que los controles durante tareas de inhibición de respuesta, mientras que la administración de metilfenidato mejora el desempeño de estas tareas asociada a un incremento de la activación frontal en ambos grupos y un incremento en la activación estriatal en los niños con TDAH.

Magnetoencefalografía

La magnetoencefalografía (MEG) es una técnica que permite registrar los campos magnéticos generados por el flujo de corriente eléctrica intracelular a través de las dendritas de las neuronas. Mulas et al observaron que el patrón de actividad cerebral de los niños con TDAH empezaba a diferir del observado en los niños controles en momentos previos a la activación de este circuito frontoestriatal.

En resumen, aunque la mayoría de estudios demuestran una afectación del circuito fronto-estriatal en la mayoría de sujetos con TDAH, el futuro documentará la utilidad de la neuroimagen en el manejo clínico habitual. Una de las mayores dificultades al respecto se basa en la heterogeneidad clínica, genética y fisiopatológica del trastorno. Por lo tanto, a pesar de los prometedores avances que se han realizado, ninguna de las modalidades de imagen enunciadas ha sido validada en la literatura como un método aprobado para distinguir adecuadamente (es decir, con una sensibilidad, especificidad y valor predictivo adecuados) sujetos con TDAH de controles, así como tampoco sujetos con TDAH de aquellos con otras comorbilidades neurológicas o psiquiátricas, ni los diferentes subtipos de TDAH ni la respuesta terapéutica, por lo que el diagnóstico y tratamiento de dichos pacientes debe basarse, hasta que se produzcan nuevos avances, en la sintomatología clínica y la repercusión del trastorno en la calidad de vida del individuo afectado.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Durston S. A review of the biological bases of ADHD: what have we learned from imaging studies? Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2003;9:184-95.
2. Fernández-Jaén A, Martín Fernández-Mayoralas D, Calleja-Pérez B,Muñoz-Jareño N. El niño hiperactivo. JANO 2007; 1676: 27-33.
3 Bush G. Neuroimaging of attention deficit hyperactivity disorder: can new imaging findings be integrated in clinical practice? Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2008;17:385–404.
4 Mulas F, Capilla A, Fernández S, Etchepareborda M, Campo P, Maestú F, et al. Shifting-related brain magnetic activity in attention deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatr 2006;59:373-9.
5.Castellanos FX, Acosta MT. Neuroanatomía del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol 2004;38:S131-6.

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