RESUMEN
EvoluciÓn conductual y cognitiva en el seguimiento de niÑos muy prematuros
 
Palacio de Congresos de Valencia
Jueves, 6 de Marzo 10:00h Ponente:  Rochellys Diaz Heitz (Estocolmo, Suecia)

Autor:
Rochellys Diaz Heijtz 1, Fernando Mulas 2 y Hans Forssberg 1

Institución / Centro de trabajo:
1 Astrid Lindgren Children’s Hospital, Neuropediatric unit, Q2:07, Karolinska Institutet, SE-171 76, Stockholm, Sweden
2 Hospital Universitario LA FE, Avenida Campanar 21, 46009-Valencia, España

Correspondencia:
Dr. Rochellys Diaz Heijtz .
E-mail: rocdia@ki.se

Introducción
Nacimiento prematuros son los que ocurren antes de la semana 37 de gestación. Su frecuencia es approximadamente 12-13% en los Estados Unidos y 5-9% en Europa. A pesar de la atención que ha recibido el problema de la prematuridad, tanto desde el ámbito clínico como científico, su frecuencia ha aumentado en países desarrollados, Iams et al., 2007 (1). Aunque ha habido un incremento claro de la superviviencia de los niños prematuros y de muy bajo peso, debido a los grandes avances de los cudidados intensivos neonatales, estos niños continuan teniendo riesgos para desarrollar diversas complicaciones, no solamente durante el período perinatal y postnatal, pero también al largo plazo en la edad escolar.

Evolución del neurodesarrollo
Dentro de las deficiencias neurologícas más comunes en los niños prematuros se encuentran: la parálisis cerebral, la retardación mental y los impedimientos sensoriales (deficiencias visuales y auditivas). Los niños prematuros tienen una alta prevalencia de disfunción motoríca (“minor neuromotor dysfunction) y de coordinación, Goyen et al. 1998, 2006 (2,3); Hadders-Algra, 2002 (4). Aún niños extremadamente prematuros (< 28 semanas de gestación) con inteligencia normal y sín parálisis cerebral pueden presentar dificultades en funciones motrices finas y gruesas, Davis et al., 2007 (5). No existe ninguna duda de que la edad de gestación ejerce la mayor influencia en el desarrollo de los niños prematuros. Por ejemplo, existe una relación inversa entra la edad de gestación y la prevalencia de la parálisis cerebral, Hagberg et al., 2001 (6).

Evolución conductal y cognitiva
La mayoria de los estudios han demonstrado que niños de muy bajo peso (<1000gr) continuan teniendo problemas durante la edad escolar incluyendo deficiencias cognitivas y fracasos escolares. Mulas et al., 1994 (7) encontró que aunque estos niños tenían un desarrollo cognitivo en el límite normal, presentaban un índice de repetición de cursos hasta cuatro veces mas en comparación con un grupo control, y Saigal et al., 2000 (8) encontró que el 72% de los adolescentes con muy bajo peso al nacer (< 750gr), 53% con peso entre 750-1000gr, y 13% con peso normal tuvieron dificultades escolares. Estas dificultades fueron evidentes en niños aun sín impedimientos neuro-sensoriales y con intelgencia normal. Los niños prematuros y de muy bajo peso también demuestran problemas en otras areas cognitivas (p. ej. en la atención, procesos visuales, y funciones ejecutivas), que afectan su progreso académico, Saigal &Doyle, 2008 (9). Las desventajas cognitivas de los niños de muy bajo peso parecen continuar hasta la adolescencia y la edad adulta. El riesgo de problemas de conductas como el déficit de atención e hiperactividad (TDAH), es aumentado 2.6 – 4 veces más en niños prematuros durante la niñez. Estos niños tienen también problemas emocionales en la edad escolar que afectan su funcionamento académico, Todos estos problemas se han encontrado aún en niños que no han tenido deficiencias neurologícas. Además, los niños prematuros pueden tener otros rasgos (p. ej. timidez, ansiedad, y ser retraído).

El proyecto Neonatal de Estocolmo
En el proyecto Neonatal de Estocolmo, un cohorte de niños de muy bajo peso (<1500gr) y edad de gestación de menos de 37 semanas, nacidos durante el 1988 y 1993, fue incluido para un estudio prospectivo de la evaluación longitudinal del desarrollo cognitivo y motórico. Un estudio extenso fue llevado acabo cuando estos niños cumplieron la edad corregida (la edad cronologica menos el número de semanas de nacimiento prematuro) de cinco años y medios es decir al comienso de la escuela primaria, Böhm et al. 2003 (10). En este estudio se determino lo siguiente: 1) la prevalencia de las deficiencias en las funciones ejecutivas, 2) la relación entre el coeficiente de inteligencia (IQ) y las funciones ejecutivas (FE), y 3) los riesgos neonatales que contribuyen ha estas deficiencias. Un énfasis fue puesto en posibles diferencias del género (“gender differences”) debido a que otros estudios han señalado anteriormente que el nacimiento prematuro y los riesgos neonatales son más perjudiciales en los niños que en las niñas, Ingemarsson, 2003 (11), y también los reportes de una prevalencia más alta del TDAH en niños.

En este estudio, se encontró que los niños nacidos a término sobrepasaron en todas las pruebas de funciones ejecutivas (p. ej. memoria de trabajo, atención sostenida) a los niños de peso muy bajo, aún después de controlar por el IQ; una correlación necesaria debido a que se encontrarón una correlación significativa entre las medidas de FE y el IQ. Las FE también fue asociado con retinopatía de prematuridad (ROP), y con impedimentos visuales en general. En ambos grupos, las niñas soprepasarón a los niños en todas las pruebas de FE. Estos son unos resultados muy interesante, por que sugiere que las deficiencias visuales en los niños prematuros puede ser una clave muy importante a la dinamica compleja del neurodesarrollo de estos niños.

En otro estudio del proyecto Neonatal de Estocolmo, utilizando imágenes de tensión de difusión, se encontrarón alteraciones en la sustancia blanca durante la adolescencia, en particular en el cuerpo callosal y la capsula interna, Nagy et al. 2003 (12). Estas alteraciones fueron asociadas con problemas de inatención.

Recientemente, Nosarti et al. (2008) demonstró que nacimientos muy prematuros son asociados con alteraciones estructurales (tanto en la sustancia blanca como gris) del cerebro en la adolescencia, utilizando técnicas de neuroimagen estructural (MRI). Estos autores han postulado que estas alteraciones pueden contribuir a las deficiencias cognitivas asociada con niños prematuros, y también que este tipo de estudio podría ser utilizado para identificar los niños prematuros que estan ha más alto riesgo.

Bibliografia
1) Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL (2008). Lancet, 12; 371(9607):164-75
2) Goyen TA, Todd DA, Veddovi M, Wright AL, Flaherty M, Kennedy J (2006). Early Hum Dev.; 82(11):739-45.
3) Goyen TA, Lui K, Woods R (1998). Dev Med Child Neurol.;40(2): 76-81.
4) Hadders-Algra M . (2002). Dev Med Child Neurol. ; 44(8):561-71.
5) Davis NM, Ford GW, Anderson PJ, Doyle LW; Victorian Infant Collaborative Study Group (2007). Dev Med Child Neurol.;49(5):325-30.
6) Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrant P (2001). Acta Paediatr.;90(3):271-7
7) Mulas F, Miranda A., Roselló B. Acta Neuropediátrica 1994; 1: 110-7.
8) Saigal S, Hoult LA, Streiner DL, Stoskopf BL, Rosenbaum PL (2000). Pediatrics. ;105(2):325-31.
9) Saigal S, Doyle LW (2008). Lancet. ;371(9608):261-9.
10) Böhm B, Smedler AC, Forssberg H (2003). Acta Paediatr.;93(10):1363-71.
11) Ingemarsson I (2003). BJOG.;110 Suppl 20:34-8.
12) Nagy Z, Westerberg H, Skare S, Andersson JL, Lilja A, Flodmark O, Fernell E, Holmberg K, Bohm B, Forssberg H, Lagercrantz H, Klingberg T (2003). Pediatr Res.;54(5):672-9


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